Centre
Européen de la Colonne Vertébrale
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SRS-SOSORT Patient Webinar 2 mai 2018Une heure pour expliquer au patient la scoliose de l'adulte.
Traitement Orthopédique Conservateur de laSCOLIOSE DEGENERATIVE DE L'ADULTE
Abstract
Les scolioses thoraco-lombaires et lombaires de l’adulte peuvent évoluer après l’adolescence ou se constituer à l’âge adulte du fait de la dégénérescence des éléments musculo-ligamentaires paravertébraux et du disque intervertébral. On parle de scoliose dégénérative primitive (évolution d’une scoliose idiopathique) ou « de novo ». Cliniquement, on note des douleurs et un déséquilibre tridimensionnel de l’axe rachidien. Radiologiquement on constate une dislocation rotatoire. Le vieillissement de la population rend cette scoliose plus fréquente. Par assimilation à la scoliose de l’enfant et aux instabilités lombaires, le traitement orthopédique conservateur comporte la réalisation d’un lombostat plâtré test fixe pendant 3 semaines puis adaptation d’une orthèse polyéthylène bivalves emboîtées portée au moins 4 heures par jour pendant 6 mois. La kinésithérapie et une activité physique adaptée complètent plâtre et corset. Ce traitement est réalisé en ambulatoire sans arrêt de l’activité familiale ou professionnelle. Nous avons étudié tous les dossiers présentant un recul d’au moins 5 ans soit 33 scolioses dégénératives : 30 femmes et 3 hommes. Il a été réalisé en moyenne à l’âge de 60 ans. Dans tous les cas, la douleur est améliorée, ainsi que l’axe occipital, la flèche en T1 et la gibbosité. Dans 31 cas, l’angulation a été stabilisée. Au vu des résultats, les indications, initialement de seconde intention, mériteraient d’être étendues et portées à la connaissance des médecins généralistes.
« L’expérience prouve qu’une scoliose chez un adulte peut présenter une évolution vers une aggravation progressive. Elle se traduira par l’augmentation de l’angulation, de la rotation, ce qui aboutira à la dislocation rotatoire. Apparaît alors le risque de la tendance cyphosante. »
Charles PICAULT
Il ne faut pas séparer totalement la scoliose de l’enfant et de l’adulte. La scoliose idiopathique apparaît pendant la croissance et persiste toute la vie ; nous parlerons alors à l’âge adulte de SCOLIOSE PRIMITIVE. L’évolution de ces scolioses primitives est parfois catastrophique, chaotique et réalise une nouvelle entité que l’on appellera SCOLIOSE DEGENERATIVE. (figure 1)
Dans 10% des cas selon Robin [15], la scoliose apparaît à l’âge adulte. On parlera de scoliose de novo, ces scolioses sont toujours dégénératives. (figure 2)
Globalement les scolioses thoraciques sont peu évolutives à l’âge adulte du fait de la stabilité assurée par la cage thoracique enraidie et de la faible hauteur discale. Lorsqu’elles évoluent, la seule solution est chirurgicale. Ce sont les courbures lombaires et thoraco-lombaires qui posent problème et peuvent justifier un traitement conservateur.
Le traitement orthopédique conservateur associant plâtre, corset et kinésithérapie n’est classiquement pas indiqué chez ces patients âgés. Il n’existe aucune statistique dans la littérature mondiale. Du fait de notre expérience chez l’enfant, quelques patients nous ont été confiés soit par le chirurgien lorsque le patient refuse la chirurgie, soit par le médecin traitant lorsque les traitements classiques s’avèrent inefficaces. Le vieillissement de la population fait que nous prenons en charge un nombre toujours plus important de ce type de patients. La prévalence augmente en effet avec l’âge, Vanderpool [18] note 6 % de scolioses après 40 ans et 10 % après 65 ans. Le sex ratio est de 2 femmes pour 1 homme.
L’aspect esthétique n’est pas négligeable, et la chirurgie même pratiquée à l’adolescence ne résout pas tout. Edgar [2] a montré que la représentation qu’ont les patients de leur corps n’est pas meilleure après chirurgie durant l’adolescence. 82 % des adultes scoliotiques non opérés sont mariés contre 60 % des scolioses opérées à l’adolescence.
Ce congrès de Madrid est l’occasion de faire le point sur le protocole et les résultats.
1. FACTEURS D’AGGRAVATION D’UNE SCOLIOSE A L’AGE ADULTE
1.1 Equilibre frontal et sagittal
Le premier élément est l'équilibre. On peut constater :
· Déséquilibre de l’axe occipital dans un plan frontal avec translation latérale des masses par rapport à la ligne de gravité. Il s’effectue du côté de la convexité, c’est la SCOLIOSE DESAXEE. Le déplacement latéral de la région lombo-pelvienne entraîne l’ensemble du rachis thoracique et cervical du côté du déséquilibre du fait de la rigidité empêchant la création d’une contre-courbure. C’est la chute ou gîte latérale. Le flanc concave et le thorax viennent s’encastrer dans le bassin, la hanche convexe est en adduction, la hanche concave en abduction. L’appui préférentiel s’effectue sur le membre inférieur du côté de la convexité, l’autre membre de plaçant en légère flexion. (figure 3)
· Déséquilibre dans un plan sagittal par rapport à la ligne Tragus-Acromion-Trochanter-Malléoles. Le déséquilibre s’effectue toujours avec une projection du tronc en avant. La cyphoscoliose lombaire entraîne une réorganisation de l’équilibre à partir de la rétroversion pelvienne. Les hanches sont en extension sous un bassin rétroversé, les fémurs sont orientés en bas et en avant, les genoux et les chevilles compensent en flexum et en talus, le rachis thoracique et cervical cherche à se redresser en extension dans la mesure où les muscles le permettent. La rétroversion pelvienne est limitée par l’arthrose de la hanche, le flexum du genou est mal supporté, le patient va utiliser une canne. Le thorax se télescope dans le bassin au niveau de la concavité repoussant les viscères vers le bas. Le patient respire mal, les troubles digestifs sont fréquents et l’hyperpression abdominale favorise les troubles sphinctériens. (figure 4)
La perte de la lordose lombaire a de multiples causes : Ø Pincement du disque qui diminue la hauteur antérieure, Ø Hypertrophie des articulaires postérieures et des épineuses qui augmente la hauteur postérieure, Ø Perte de la force musculaire des extenseurs.
· Dans le plan horizontal, il existe une rotation de la ceinture scapulaire telle que le patient regarde sa concavité. le bassin est entraîné par la scoliose lombaire. L’hémi-bassin convexe recule et la hanche se place en rotation interne, alors que l’hémi-bassin concave avance et la hanche se place en rotation externe. Ce sont essentiellement les scolioses thoracolombaire et les scolioses lombaires qui vont être déséquilibrées. Chez le vieillard, la rigidité empêche le bassin de se comporter comme une contre-courbure, il est au contraire entraîné par la scoliose lombaire. La même constatation peut être faite au niveau du rachis thoracique.
A chaque occasion quand on examine un patient, il faudra bien prendre les mesures des flèches et au minimum tous les cinq ans faire une radiographie de contrôle de manière à ce que l'on puisse définir un pronostic d'évolutivité sachant que cette évolutivité est la plupart du temps chaotique. La scoliose double majeure, bien équilibrée et qui est plus évolutive chez l'enfant l'est moins à l'âge adulte.
1.2 Décompensation discaleLe signe le plus caractéristique est la perte de taille qui peut parfois dépasser les 10 cm. C’est l’altération du disque qui entraîne la perte de la lordose physiologique et l’instabilité par détente ligamentaire.
1.3 Equilibre musculaireIl existe une perte de force de 2% par an après 60 ans au niveau des fibres rapides. L’endurance est stable. Les fibres lentes sont moins altérées. Cette perte de force concerne essentiellement les muscles extenseurs et fessiers. Les psoas peuvent être asymétriques dans les dislocations rotatoires. Cette perte des muscles fessiers est très nette lorsque nous réalisons le plâtre.
1.4 Les autres facteursRobin [15] sur 554 scolioses ne note pas de relation entre ostéoporose et aggravation de la scoliose.
La grossesse et l’allaitement ne sont pas des facteurs aggravants de la scoliose. Les douleurs ont tendance à s’atténuer du fait de l’imprégnation hormonale. Une scoliose lombaire ne gêne pas l’anesthésie péridurale. Il faut distinguer les bassins inclus avec déformation osseuse pouvant justifier une césarienne et les bassins exclus non déformés.
L’hyperlordose en fin de grossesse peut favoriser le dos plat, c’est pourquoi nous recommandons un entretien musculaire quotidien de la musculature abdominale et du plancher périnéal. Il faut veiller à limiter la surcharge pondérale.
Après l’accouchement, cette rééducation sera intensifiée. On insistera sur l’économie du rachis en vérifiant la façon de porter le bébé. En cas d’allaitement, le régime sera riche en sels minéraux et en protéines.
2. LES FORMES CLINIQUES EN FONCTION DE L’AGE
2.1 De 20 à 30 ans : La SCOLIOSE DOULOUREUSE75 % des petites scolioses lombaires sont douloureuses, seulement 25 % en cas de traitement orthopédique conservateur pendant l’adolescence. On distingue plusieurs tableaux en fonction de la localisation des douleurs : Ø Les rachialgies diffuses avec contractures musculaires et parfois blocages. Elles sont souvent liées à un défaut d’économie du rachis et l’arrêt de l’activité sportive. Elles sont traitées par kinésithérapie, modification du geste professionnel et reprise du sport. Ø Les lombalgies hautes thoraco-lombaires avec irradiation au niveau des crêtes iliaques. Elles sont à rapprocher du Dérangement Intervertébral Mineur (DIM) de Maigne et peuvent être traitées par médecine manuelle. Ø Les lombalgies médio-lombaires convexes. L’origine est plutôt musculaire. Ø Les lombalgies médio-lombaires concaves. L’origine est plutôt articulaire postérieure. Ø Les lombalgies basses lombo-sacrées. L’origine est plutôt ligamentaire. C’est dans ce cas que le traitement orthopédique conservateur pourrait être indiqué. Nous n’avons aucun patient dans cette catégorie, car les traitements médicamenteux et la kinésithérapie soulagent les patients.
2.2 De 30 à 50 ans : La SCOLIOSE avec INSTABILITE ANTERIEURE DISCALELe patient constate une perte de taille parfois rapide. La ménopause avec son syndrome trophostatique peut favoriser la décompensation. Le traitement orthopédique conservateur est indiqué.
2.3 De 50 à 70 ans : Les lésions arthrosiques postérieures et la DISLOCATION ROTATOIRELa dislocation rotatoire a été définie par Jean Dubousset [1] dans le cadre de certaines malformations vertébrales congénitales ou de certaines fibromatoses, comme une luxation latérale se combinant à une forte rotation localisée sur 2 à 3 vertèbres. Radiologiquement, on constate une perte de l’alignement harmonieux des corps vertébraux et/ou des épineuses. Trammel [17] parle d’olisthesis rotatoire pour 20 % d’un groupe de 636 scolioses d’âge moyen 23 ans.
Certaines scolioses lombaires idiopathiques de l’adulte présentent un aspect identique et leur évolution souvent très rapide évoque un chaos vertébral. En effet une discopathie banale et un blocage arthrosique articulaire postérieur peuvent en quelques années déséquilibrer un rachis.
Cliniquement, Pritchett [14] constate 10 % de radiculalgies. Les douleurs basses sacro-iliaques et coxo-fémorales traduisent la décompensation du complexe lombo-pelvi-fémoral. Radiologiquement, on distingue :
Ø la dislocation ouverte du côté du glissement, le corps vertébral tourne du côté de la convexité et se translate dans un plan frontal. Dans le plan sagittal on constate une flexion du rachis. L’altération est majeure au niveau du disque. Ø La dislocation fermée réalise un pincement du côté du glissement, une translation et une bascule latérale. L’altération est majeure au niveau des facettes articulaires (figure 5)
Le scanner peut montrer une subluxation rotatoire des articulaires postérieures avec pincement du côté du glissement et élargissement de l’interligne du côté opposé. La résonance magnétique confirmera les anomalies discales et leur étendue. Le traitement orthopédique conservateur vise à suppléer la déficience discale en déchargeant les pressions de l’ordre de 30% et en rééquilibrant le rachis.
C’est dans cette catégorie que nous avons le maximum de patients traités.
2.4 Plus de 70 ans : La CAMPTOCORMIEElle constitue une entité à part. Les patients perdent la musculature paravertébrale postérieure et vont s’effondrer en avant et souvent de côté. Par contre en décubitus la réductibilité est totale. S’agissant plus d’une cyphose que d’une scoliose, nous n’avons pas inclus ces patients dans notre étude
3. LE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE CONSERVATEUR
Le traitement orthopédique lyonnais des scolioses de l'adulte s'adresse aux scolioses lombaires ou thoraco-lombaires primitives ou dégénératives de l'adulte et/ou avec instabilité douloureuse, éventuellement opérées.
Il s'agit d'une protection du disque et d’une rééquilibration tridimensionnelle du rachis. Le protocole comporte la réalisation d’un corset plâtré réducteur porté au minimum 3 semaines, puis adaptation d’une orthèse polyéthylène bivalves emboîtées qui sera portée au moins 4 heures par jour.
3.1 PRINCIPES
Ø Le corset plâtré précède toujours la réalisation de l’orthèse. Physiologiquement, le fluage obtenu permet un réajustement de la longueur des ligaments indispensable à la stabilité future. Il permet d’apprécier la part mécanique des douleurs et la tolérance physique et psychologique du patient à ce type de traitement. Ø La décharge est assurée par le "pince-taille" latéral dans le plan frontal, alors que le plan sagittal est libre pour éviter toute hyperpression abdominale. Ø La rééquilibration est obtenue par un moulage en légère suspension, dans une position la plus proche de la ligne de gravité sans chercher à corriger la scoliose, mais en donnant la priorité à l’aplomb occipital. Seule une orthèse rigide permet de relordoser le rachis lombaire, c’est pourquoi nous ne parlerons pas des lombostats élastiques qui sont par ailleurs mal tolérés du fait de la pression abdominale. Le caractère actif de l'orthèse est procuré par la rigidité du matériau qui diminue la pression cutanée en auto-élongation axiale active. Le corset fournit un point d'appui au niveau de la ceinture pelvienne pour faciliter l’auto-grandissement.
3.2 OBJECTIFS
3.2.1 AntalgieElle est obtenue par : - un massage local cutané, - une décharge discale lombaire, - une rééquilibration rachidienne dans le plan frontal et le plan sagittal, - une limitation des amplitudes extrêmes.
3.2.2 Outil de remusculationL'orthèse rigide sollicite la musculature en auto-élongation axiale active. D'une façon globale, elle facilite la rééducation. La kinésithérapie associée est indispensable.
3.2.3 Esthétique.L’orthèse permet de remodeler le pince-taille. On peut également symétriser la silhouette pour les déformations les plus importantes par un coussin de mousse dans la concavité.
3.2.4 Economie du rachisLe verrouillage rachidien réalisé automatiquement par l'orthèse facilite l'automatisation de la triple flexion et le renforcement de la musculature des membres inférieurs. On constate également une meilleure mobilité des ceintures scapulaires et pelviennes.
3.3 Réalisation du traitement
Le traitement est totalement ambulatoire. Une hospitalisation de jour est nécessaire pour la réalisation du corset plâtré, l'orthèse sera réalisée et contrôlée en consultation.
3.3.1 REDUCTION PLATRE
Un corset plâtré réducteur est mis en place pour trois semaines, habituellement en période douloureuse. Il permet d'apprécier les résultats ; une antalgie satisfaisante devant être obtenue au bout de 10 jours avec poursuite d'une activité normale et en supprimant tous les médicaments antalgiques.
Le plâtre est réalisé en position debout. Une mentonnière stabilise la tête. Les mains sont croisées derrière la nuque pour lordoser au maximum et récupérer la projection du tronc en avant. On modèle soigneusement les crêtes iliaques en demandant au patient une extension de la ceinture scapulaire pour réaliser une décharge en "sablier". Il faut éviter la projection du tronc en avant en conservant une verticalité de l'axe tragus-acromion-trochanter-malléoles. Dans le plan frontal, et contrairement à la scoliose lombaire de l’enfant, on ne cherche pas à corriger la scoliose, mais le déséquilibre de l’axe occipital. La découpe doit permettre une flexion des hanches à 90°. Un feutrage soigneux améliore la tolérance et la stabilité. La fenêtre postérieure n’est pas indispensable, nous préférons faire une fenêtre antérieure plus large. (figure 6)
Il est inutile de réaliser une radiographie de contrôle sous plâtre, l’appréciation du résultat est clinique. Le plâtre est fixe non bivalvé. Dans notre esprit, il doit réajuster les tensions ligamentaires. Par ailleurs l’hospitalisation étant de 2 heures environ pour la réalisation du plâtre, nous sommes surs de la compliance. Nous demandons au patient de mener une vie normale avec le plâtre.
3.3.2 ORTHESEØ Elle est réalisée après moulage orienté, immédiatement après l’ablation du plâtre. Le moulage est réalisé exactement comme le plâtre réducteur en lordose, en cherchant à marquer soigneusement la crête iliaque concave pour l’appareilleur et en rééquilibrant les aplombs.
Ø L’ouverture est antéro-latérale pour éviter toute mobilité au niveau vertébral. Ø La hauteur antérieure est variable en fonction du siège, de la douleur et de la projection du tronc en avant : appui sterno-claviculaire (au dessus de la poitrine) pour la forte projection du tronc en avant de type camptocormie. Dans les autres cas, l’appui est habituellement chondro-costal remontant parfois au niveau xyphoïdien. Ø Au niveau postérieur, l’appui sacré est haut, car l’on cherche à antéverser le bassin, en général S2. L’appui thoracique se situe en T7, sous la pointe des omoplates qu’il va stimuler dans le sens de l’extension. Comme nous l’avons vu pour le plâtre, l’appui postérieur haut peut être asymétrique, plus haut du côté de la convexité pour rééquilibrer frontalement le rachis. Ø L'orthèse de contention bivalve emboîtée est réalisée en polyéthylène de 3 mm avec double épaisseur latérale du fait du chevauchement pour une meilleure décharge et contention latérale. Lorsqu’un appui sterno-claviculaire est nécessaire chez un patient âgé, on peut utiliser alors un polyéthylène basse densité qui améliore la tolérance et permet une fermeture antérieure. Le plexidur plus épais et plus rigide, n’est plus utilisé à l’âge adulte. (figure 7)
L'orthèse est portée au minimum 4 h par jour et l'ablation est systématique pour la nuit.
Un premier contrôle est effectué 6 mois après la livraison de l'orthèse, puis à deux ans, à 5 ans puis tous les 5 ans.
3.3.3 KINESITHERAPIE
L’idéal est d’intervenir lorsque le rachis commence à se déséquilibrer ou à devenir douloureux, ce qui traduit une instabilité. La progression thérapeutique est habituelle :
3.3.3.1 OBJECTIFS
Les objectifs sont : - soulager la douleur, - éviter l'atrophie musculaire et au contraire stimuler la musculation paravertébrale, - favoriser l'assouplissement en auto-élongation axiale active, - corriger les déséquilibres statiques, - développer les compensations au niveau des membres inférieurs et supérieurs, - stimuler les mécanismes d'équilibration du rachis.
3.3.3.2 REEDUCATION SOUS PLATRE
1° semaine La rééducation doit aller dans le sens de l’antalgie et est réalisée en position couchée par des tractions douces, et un travail par irradiation des pelvi-trochantériens. On contrôle la respiration du fait de la limitation abdominale et l’on corrige les défauts de la respiration thoracique en insistant sur l’expiration avec sollicitation des abdominaux en course interne.
2° semaine La rééducation est assouplissante au niveau de l’angle ilio-lombaire, elle permet un modelage de la gibbosité, un allongement axial en position assise. Le plâtre sera souvent refeutré.
3° semaine La rééducation est plus globale, plus générale, plus tonique, plus soutenue. On utilisera les bras de levier des ceintures scapulaire et pelvienne. Les séances sont réalisées debout.
3.3.3.3 REEDUCATION SOUS CORSET
On déterminera tout d’abord le sens sagittal du travail musculaire, habituellement en lordose pour les scolioses lombaires et thoracolombaires. On retrouvera pour chaque séance la progression en décubitus, en position assise, puis en position debout. Voici quelques exemples d’exercices de base.
3.3.3.3.1 ESQUIVE DE LA GIBBOSITEAprès avoir recentré le rachis par rapport à la verticale dans le plan sagittal et dans le plan frontal, on demande au patient d’esquiver l’appui orthétique au niveau de la gibbosité et l’on contrôle manuellement le mouvement. On évite de tonifier le trapèze souvent déjà contracturé.
3.3.3.3.2 MISE EN TENSION SAGITTALE DES CEINTURESOn réalise une mise en tension des ceintures en assouplissant la musculature de la chaîne postérieure tout en évitant l’hyperextension de la nuque. A l’occasion de cet exercice, on insiste sur le travail respiratoire. 3.3.3.3.3 AUTOGRANDISSEMENTIl peut être réalisé en position assise en utilisant un système proprioceptif fixé sur une toise. Un contrôle sonore et lumineux avertit le patient. En fin d’exercice, on place entre la tête et la toise un coussin réalisant une stimulation proprioceptive, et l’on complète l’autograndissement par une irradiation des membres supérieurs.
3.3.3.3.4 MEMORISATION DE LA POSTUREL’exercice peut être plus global avec développement des compensations au niveau des membres inférieurs. La position de départ est genoux fléchis en auto-élongation axiale du rachis, les membres supérieurs prennent appui sur l’espalier. On demande au patient de se relever vers une position de « grand porter ». On développe ainsi le quadriceps qui sera le muscle clef de l’économie du rachis.
3.3.3.3.5 RENFORCEMENT DES MUSCLES FAIBLES : QUADRICEPS, ABDOMINAUXLe travail pourra être débuté en décubitus. Le verrouillage lombaire est assuré par le corset. Ce travail isométrique s’associe à une mise en tension de la chaîne postérieure et à une expiration. On complète cet exercice par une stabilisation de la ceinture scapulaire avec un bâton et un contrôle de la rotation de la hanche par un ballon entre les genoux. La sollicitation des obliques est obtenue par une poussée statique latérale. En abaissant progressivement les membres inférieurs, on sollicite également le droit antérieur. La musculation sera isométrique en contracter-relacher au niveau de la chaîne antérieure.
3.3.3.3.6 ETIREMENT DES MUSCLES FORTS : ISCHIOS, PELVI-TROCHANTERIENSOn commence par le carrefour lombo-pelvi-fémoral avec étirement du triceps et des ischios-jambiers sur verrouillage lombaire contrôlé. On étire également le psoas et le droit antérieur. On peut solliciter la chaîne antérieure par des poussées sur le bassin.
Les fessiers et le grand dorsal sont sollicités en procubitus, en insistant sur le contrôle de la lordose cervicale. En position assise, on étire la chaîne antérieure en réglant la coxo-fémorale.
Le stretching unilatéral pourra également être contrôlé à domicile sur une marche d’escalier. L’exercice à la barre permet également un étirement global.
3.3.3.3.7 REEDUCATION PROPRIOCEPTIVESur ballon de Kleinvogelbach, on effectue un transfert du poids du corps dans tous les plans, en insistant sur le relâchement du tonus et le contrôle de la respiration. On augmente le caractère tonique par les changements de posture, de couché à debout et par l’adjonction de charges. A ces exercices d’étirement locaux, on adjoindra un travail proprioceptif global afin de préparer l’ablation du corset.
3.3.3.4 REEDUCATION SANS CORSETLa rééducation sera effectuée sans corset dès que la phase précédente est parfaitement contrôlée. Les tensions musculaires seront levées par le massage réflexe. Nous insistons sur l’exercice de crochetage des spinaux. Le trait réflexe descend sur le carré des lombes qu’il sépare en deux parties, libérant l’iliaque de la cage thoracique. On descend en avant vers les obliques et le psoas. La position sera adaptée en fonction de l’origine des douleurs : · en cas de discopathie, la rééducation sera effectuée en lordose physiologique, plutôt en position debout. · En cas de surmenage des articulaires postérieures, la rééducation sera réalisée en lordose corrigée en position couchée, jambes fléchies ou en position assise. · En cas de syndrome mixte, la rééducation sera réalisée en auto-élongation axiale active ou en décoaptation globale sur table d’inversion. · On réalisera en alternance une rééducation à base d’étirements de la chaîne postérieure et une rééducation musclante posturale et globale. Les quadriceps sont à travailler en dynamique. Les spinaux sont travaillés en isométrique excentrique ou concentrique selon l’évolutivité de la scoliose : excentrique en cas de stabilité et de douleurs, concentrique en cas d’aggravation. Les abdominaux doivent toujours être contractés en synergie avec les muscles périnéaux pour éviter l’incontinence. Le modelage manuel de la gibbosité est effectué en procubitus avec un coussin sous le thorax. Sur l’inspiration, on ouvre la concavité à gauche et on modèle la gibbosité sur l’expiration. La respiration est couplée à l’étirement des pectoraux de façon à ouvrir l’angle acromio-costal.
Min MEHTA a mis au point un mouvement de rééducation qui s'appelle le Shift.
Il s’agit d’un mouvement de translation et d'extension répété toutes les heures. Statistiquement, on modifie de façon significative l’évolution linéaire à l’âge adulte de ces scolioses.
LES CONSEILS On insiste sur : · L’ajustement podal des déséquilibres avec compensation frontale de 5 mm si l’on rééquilibre en même temps le bassin et l’axe occipital. Dans le plan sagittal, on peut utiliser de petits talons de 3 à 5 cm pour diminuer une cyphose lombaire. · L’hygiène alimentaire vise à limiter la surcharge pondérale. · L’hygiène posturale concerne essentiellement le poste de travail. · La pratique régulière d’une activité physique au grand air est indispensable.
LES DIFFICULTES Une mobilisation trop importante des structures passives risque d’entraîner une reprise d’évolutivité de la scoliose, il faut donc éviter les assouplissements en position extrême et réaliser les étirements dans le sens axial et dans la position la plus proche de celle de l’immobilisation orthopédique. La respiration thoracique haute est moins économique que la respiration abdominale habituelle et il faut insister sur l’amélioration de la capacité vitale. S’agissant habituellement de scolioses lombaires, les risques d’accentuation de la scoliose lors de l’inspiration sont faibles, on évitera cependant l’essoufflement. Toujours dans le cas des scolioses lombaires, le plâtre court est asymétrique, mais dans le sens de la rééquilibration du rachis, il faudra cependant toujours veiller à l’équilibre de la ceinture scapulaire. 4. RESULTATS
Nous avons sélectionné à postériori, mais de façon exhaustive 33 patients, 30 femmes et 3 hommes tous traités à la Clinique du Parc de Lyon et pour lesquels nous disposons d’un recul supérieur à 5 ans. (Tableau I)
Les critères d’étude sont : - L’angulation Cobb de la scoliose - L’axe occipital pour la gîte frontale (en mm) - La flèche en T1 pour la projection antérieure du tronc (en mm) - La gibbosité (en mm) Les conclusions lors du dernier contrôle.
Ø Par définition tous les patients de cette série ont été soulagés ; personne ne porte un corset sans résultat significatif. Les risques d’ «over treatment» sont nuls, la preuve de la possibilité de soulagement a été apportée par le corset plâtré. Ø Toutes les angulations de scolioses sont stabilisées sauf dans deux cas où la progression est nette : Emma JOU (évolution de 48° à 67° en 5 ans malgré un corset porté 6 heures par jour) et Eliane PER (évolution de 54° à 62° en 8 ans malgré un corset porté 4 heures par jour) Ø Le déséquilibre frontal de l’axe occipital a été amélioré dans tous les cas. Ø La projection du tronc en avant est stable ou améliorée dans tous les cas. Ø La gibbosité est également améliorée même dans les deux cas où l’angulation progresse, ce qui confirme l’excellent modelage réalisé par l’orthèse.
1. DISCUSSION1.1 Age au moment du traitementContrairement aux instabilités lombaires sans scoliose qui surviennent entre 35 et 45 ans, les traitements ont été réalisés en moyenne à 60 ans. 1.2 Déconditionnement musculaireC’est une critique fréquente des corsets. En fait, le traitement orthopédique conservateur ne souffre pas l’approximation. C’est un travail d’équipe, il intègre une kinésithérapie spécifique, la poursuite d’une activité normale et la pratique d’une activité physique régulière. 1.3 Soulagement des douleursLe traitement orthopédique conservateur est superposable à celui que nous réalisons pour les instabilités lombaires douloureuses, il est donc logique qu’il fonctionne dans le cas des scolioses primitives décompensées et des scolioses dégénératives 1.4 Amélioration esthétiqueElle est logique, le corset orthopédique est le meilleur moyen de remodeler un thorax. Le résultat se maintient 5 ans après le début du traitement. 1.5 Complémentarité avec la chirurgieLe traitement orthopédique conservateur ne doit pas être une alternative à la chirurgie. La logique impose une progression dans le traitement : surveillance, kinésithérapique, médicamenteux, orthopédique conservateur, chirurgical. Les bonnes indications chirurgicales concernent les scolioses dégénératives non soulagées par le plâtre, ou soulagées par le plâtre, mais insuffisamment par le corset et surtout le rétrécissement canalaire. Il peut également être utilisé en complément de la chirurgie.
2. CONCLUSION
Le traitement orthopédique conservateur des scolioses dégénératives qu’elles soient primitives décompensées ou de novo est bien toléré et mériterait d’être proposé en première intention avant une chirurgie difficile. Le plus important dans la scoliose dégénérative est ce que l’on ne voit pas sur la radiographie, c'est-à-dire les structures musculo-ligamentaires paravertébrales et le disque intervertébral. L’évolution rapide et souvent imprévisible avec douleur et déséquilibre postural de l’axe du rachis justifie une surveillance régulière de toutes les scolioses à l’âge adulte au moins une fois tous les 5 ans. Lorsqu’il est bien toléré le traitement orthopédique conservateur donne de bons résultats sur la douleur et sur l’aspect esthétique avec rééquilibration axiale et modelage de la gibbosité.
BIBLIOGRAPHIE
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Non. La plupart des scolioses restent stables. L'évolutivité dépend de la résistance osseuse et du disque intervertébral. L'évolution osseuse est linéaire et évaluée par une radiographie systématique tous les 5 ans. L'évolution au niveau du disque est la dislocation rotatoire et est de type chaotique.
Cette patiente présente à 64 ans une scoliose thoraco-lombaire de 94°. Elle a été traitée orthopédiquement durant l'adolescence. L'angulation en fin de traitement était de 93°. La scoliose est restée parfaitement stable sans chirurgie durant 50 ans. La grossesse ne modifie pas l'évolutivité de la scoliose. La douleur n'est pas corrélée à l'évolutivité.
La douleur n'est pas un critère, l'intervention ne supprime pas automatiquement les douleurs vertébrales, celles ci sont souvent d'origine musculaire. Les 2 critères majeurs sont :
Parfois, un traitement orthopédique conservateur insuffisant.
Cette complication concerne environ 2 % des scolioses. Elle justifie souvent un traitement orthopédique conservateur, parfois la chirurgie.
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le déséquilibre de l'axe occipital
La
scoliose évolue dans un plan oblique, mais la colonne se fléchit dans un plan
strictement sagittal. Pour les courbures lombaires et thoraco-lombaires, la
rotation au niveau de la vertèbre sommet réalise un mouvement de torsion lors
de la flexion antérieure du tronc avec dislocation en cas de discopathie.
