Centre
Européen de la Colonne Vertébrale
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TELEMEDECINE
Clinique du Parc - Lyon
(France) 
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Clinique du Parc - Lyon
(France)
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L'abstract de cette publication a fait l'objet d'une nomination aux "SOSORT Awards " San Francisco 2019 RESULTATS A TRES LONG TERME DU TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE LYONNAIS AVEC PLATRE PREALABLE DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES JUVENILES ET DE L'ADOLESCENCE: RESULTATS COMPARATIFS AU MOINS 20 ANS APRES L'ABLATION DU CORSET.INTRODUCTION La scoliose idiopathique de l’adolescent (AIS) est une déformation rachidienne tridimensionnelle caractérisée par une courbure latérale de la colonne vertébrale et une rotation vertébrale. 10% des scolioses entre 10° et 20° vont continuer à évoluer en période de croissance dont 80% de filles et 20% de garçons [1, 2]. En cas d’évolution au-delà de 20° le corset est l’indication la plus classique avec objectif d’éviter la poursuite de la progression jusqu’à l’indication chirurgicale [3]. Certains protocoles assurent la stabilité et parfois une correction partielle de la courbure scoliotique [4-5]. L’utilisation d’un corset plâtré avant la réalisation de l’orthèse favorise la déformation plastique des structures musculo-ligamentaires paravertébrales par fluage [6-8]. Le plâtre correspond à un « full time » obligatoire, en effet l’efficacité de l’orthèse est corrélée au temps de port et à l'adhésion des patients [9-11]. Les facteurs de stabilité de la courbure après la fin de la croissance ne sont pas connus, le corset plâtré initial pouvant être l’un de ces facteurs [11, 12]. L’histoire naturelle de la scoliose à l’âge adulte est de mieux en mieux connue [13-15]. Les objectifs de cette étude sont : - Evaluer l’évolution à l’âge adulte de la courbure scoliotique dans le plan frontal lorsqu’un plâtre a été réalisé avant la mise en place de l’orthèse ; - Comparer ces résultats avec l’histoire naturelle de la scoliose idiopathique de l’adolescent à l’âge adulte. - Comparer ces résultats avec les publications de résultats à long terme des autres corsets [16-18]
METHODE Population Il s'agit d'une étude rétrospective basée sur une base de données prospective débutée en 1998. Le logiciel "Kinesis" gère la reconvocation des patients tous les 5 ans à l’âge adulte. Nous avons sélectionné les patients revus entre 20 ans et 30 ans après l’ablation de l’orthèse et dont la date de naissance était comprise entre le 3/4/1968 et le 2/4/1982. Cette étude a été conduite en accord avec la Déclaration d'Helsinki de 1975;et avec les règles en usage en france au moment du traitement. Au total, 105 patients scoliotiques consécutifs répondaient aux critères de sélection (92 femmes et 13 hommes). Toutes les patientes et tous les patients ont été traités par plâtre au début du traitement, avec des courbures d'angulation Cobb comprise entre 20° et 76° . L’angulation moyenne initiale était de 34,46° ± 11,37. 2 patients ont été opérés après le contrôle à 20 ans. Protocole du traitement Lyonnais
Un plâtre EDF a été réalisé
systématiquement avant la mise en place du corset [19,20]. Sa durée est de 1
mois pour les scolioses inférieures à 30°, de 2 mois pour les scolioses entre
30° et 40° et de 4 mois pour les scolioses supérieures à 40°. RESULTATS Démographiques Pour le groupe 20, (92 femmes et 13 hommes) l'angulation moyenne scoliotique initiale avant plâtre était de 34,46 ° (± 11,37) (de 20 ° à 76 °). Le résultat final deux ans après l'ablation (W) était de 25,37 ° (± 9,80) avec une correction finale de 26%. 20 ans après l'ablation, l'angulation moyenne était de 29,17 ° (± 13,83), avec une évolution angulaire de 0,19 ° / an. Deux patients ont été opérés après ablation + 20 ans. (figure 1)
Évolution spontanée des scolioses non traitées orthopédique ment durant l'adolescence Nous avons réalisé une analyse graphique de l'évolution spontanée des scolioses de 20 à 40 ans à partir des publications de Weinstein (22 patients) [13] et Marty (9 patients) [21] de telle sorte que l'angulation moyenne à 20 ans soit identique à notre angulation initiale. L'angulation moyenne à 20 ans est de 36,77° (± 1,79) et l'angulation moyenne à 40 ans est de 45,55° (± 2,31) soit une évolution moyenne de 0,44°/an (figure 3).
Le test de Levène montre que les variances entre les 2 groupes sont égales: (F=0,145, p=0,704) Lorsque l'on compare le groupe contrôle et le groupe 20, il n'existe pas de différence significative à 20 ans, (p=0,472), par contre la différence est très significative à 40 ans, (p=0,000)
DISCUSSION L'angulation de la scoliose dans le plan frontal reste relativement stable dans les 20 ans suivant l'ablation de l'orthèse lorsqu'un plâtre a une action directe sur les tissus mous le long de la colonne vertébrale. Cette déformation plastique par plâtre était la règle il y a 30 ans. Elle nécessite l' hypercorrection du plâtre pour obtenir le fluage de la concavité. On constate une inflexion de la courbe entre 20 et 25 ans après l'ablation du corset en période de pré-ménopause. Les publications concernant l'évolution spontanée à l'âge adulte des scolioses idiopathiques de l'adolescent sont présentées dans le tableau 1. Chaque fois que cela était possible, l'évolutivité pour une angulation initiale proche de celle du groupe 20 a été indiquée. L'évolutivité moyenne est d'environ 0,5°/an, proche de celle retrouvée dans l'étude graphique des courbes d'évolution spontanée.
La démonstration de l'efficacité du traitement orthopédique conservateur n'a jamais pu être démontrée à ce jour, car les publications des résultats à long terme d'autres protocoles ne comportaient pas de groupe contrôle. Les évolutivités sont regroupées dans le tableau 2.
Les différences de résultats pour le Boston et le Milwaukee s'expliquent sans doute par l'absence de corset plâtré initial. La publication d'Aulisa 15 ans après l'ablation le confirme car le protocole lyonnais était prédominant. Tous les corsets ne sont pas identiques en ce qui concerne la stabilité à très long terme après l'ablation. Limitations - Interprétations Les études à long terme sont difficiles à conduire du fait de la perte fréquente des documents radiologiques et cliniques initiaux. La concordance des résultats actuels et des données de la littérature est cependant significative et conforme aux données de la physiologie.
CONCLUSION À notre connaissance, ces résultats à long terme ont le plus grand suivi jamais publié sur une série consécutive de plus de 100 patients. Le traitement conservateur avec le plâtre initial permet une correction globale de 26% 2 ans après le sevrage. L'évolution 20 ans après le sevrage (période de grossesse) est inférieure de 0,25 ° / an à celle de l'histoire naturelle. Il y a une augmentation de cette évolution au moment de la ménopause. Une partie de cette stabilité est probablement liée à la déformation plastique initiale ou au fluage du tissu mou concave.
LE PROTOCOLE
Le corset plâtré et l’adaptation de l’orthèse sont réalisés en Day Hospital. Le protocole dépend de l’angulation de la scoliose et est résumé dans le tableau II
La physiothérapie est pratiquée 2 séances par semaine durant le temps du plâtre puis 1 séance par semaine pendant le temps de port de l’orthèse. Nous autorisons l’ablation de l’orthèse sans limite pour la pratique de l’activité sportive.
LES RESULTATS
Nous présentons les résultats de 1338 scolioses traitées en France et en Italie selon les indications ci-dessus. Toutes les évaluations ont été réalisées par le même médecin. Les données sont retranscrites automatiquement sur tableur Excel par la secrétaire lors du contrôle 2 ans après l’ablation de l’orthèse. Depuis 2 ans, selon les normes de la SRS, nous avons inclus les scolioses traitées auparavant par Milwaukee brace. Les échecs avec évolution vers la chirurgie sont inclus. Sont exclues toutes les scolioses non revues au moins 2 ans après l’ablation de l’orthèse. Dans le cadre de notre recrutement, la majorité des scolioses est idiopathique. Nous avons exclu les patients en soft Lyon Brace et Elastic Lyon Brace. Les critères d’évaluation sont classiques. Le cas moyen est une fille âgée de 13 ans 10 mois (+-1,7) en début de traitement. Sa taille debout est de 159,81 cm (+-11), son poids est de 47,04 Kg (+-9), sa capacité vitale de 2,20 l (+-7). 2 ans après l’ablation du Lyon brace, la taille est de 165,00 (+-6,7), le poids de 54,85 (+-8,17), la capacité vitale de 2,63 (+-6,2). Nous avons regroupé les scolioses en fonction du type de Lyon brace réalisé. Les résultats sont exprimés en fonction de l’angulation Cobb et en pourcentage de réduction par rapport à l’angulation initiale. Table III
De même nous pouvons regrouper les résultats esthétiques au niveau de la rib hump (Rib H) mesurée en mm. Table IV
Conformément aux normes internationales, nous évaluons les résultats 2 ans après l’ablation de l’orthèse en : - Bons soit un gain supérieur à 5° par rapport à l’angulation initiale - Stables soit gain +- 5° par rapport à l’angulation initiale - Echecs soit une perte angulaire supérieure à 5° par rapport à l’angulation initiale Pour les scolioses double majeure, nous avons comparé la demi somme des deux courbures.
Nous avons isolé un groupe de 174 scolioses dont le traitement a été initié à Risser O. Nous pouvons ainsi comparer les résultats obtenus en effectuant la moyenne des coubures principales et secondaires.
Nous pouvons également étudier les 2 groupes en fonction d’un gain supérieur à 5°, d’une stabilité à +- 5° et d’une perte de plus de 5°.
DISCUSSION
Le Lyon brace a suivi les progrès de la technologie tout en conservant les principes biomécaniques fondamentaux. Depuis 20 ans, il est réalisé et évalué de la même manière dans des structures publiques ou privées tant en France qu’en Italie. Les résultats sont cohérents et les variations dans le temps liées au dépistage et à la prise en charge plus précoce. La réduction initiale par corset plâtré permet un moulage sur un rachis déjà modelé. La radiographie en plâtre sert de référence pour l’adaptation de l’orthèse. Cette réduction permet en outre un port uniquement nocturne de l’orthèse très apprécié par l’enfant pour les courbures de moins de 30°.
La classification de Lenke nous a paru bien adaptée à la prescription, il suffit alors au médecin prescripteur de classer la courbure pour que l’orthésiste prothésiste réalise l’orthèse la plus adaptée.
Nous pensons que c’est le corset qui doit s’adapter à l’enfant et nous utilisons selon les cas tout l‘éventail des orthèses actuelles. La meilleure indication pour le Lyon brace est la croissance pubertaire, lorsque les contraintes sur la cage thoracique ne risquent pas de provoquer de thorax tubulaire. La statistique ne correspond pas à l’ensemble des scolioses que nous traitons, mais à une sélection de patients pour lesquels nous pensons que le Lyon brace est le plus efficace.
Lorsqu’un traitement a été effectué auparavant, l’angulation initiale est celle qui précède le corset plâtré. La réalisation d’un corset plâtré en début de traitement sélectionne sans doute les patients les plus motivés, pour lesquels la compliance est meilleure. De même, de nombreux patients sont perdus de vue en fin de traitement et viennent sans doute au contrôle les plus motivés. Lorsqu’un patient est opéré, il est inclus dans la statistique et nous répétons l’angulation pré-chirurgicale. L’important écart type angulaire de notre série traduit la grande amplitude d’indications, de la courbure la plus faible à la plus importante, seule varie le temps de port de l’orthèse.
Les meilleurs résultats sont obtenus pour les scolioses lombaires. L’orthèse courte est très bien supportée et ces courbures sont souvent douloureuses à l’âge adulte. Ce sont également elles qui évoluent en dislocation rotatoire. Les courbures double majeures réagissent bien au Lyon brace, malgré le faible bras de levier correcteur dans le plan frontal. Les courbures thoraco-lombaires réagissent également bien au Lyon brace type 3 points haut. L’excellent bras de levier permet une bonne correction en plâtre, toutefois, c’est dans ce groupe que nous retrouvons la plupart des scolioses évoluant vers la chirurgie malgré un traitement bien suivi. Nous insistons sur le port strict de l’orthèse, malgré les corrections souvent spectaculaires en corset plâtré. La gibbosité est mieux corrigée que l’angulation avec réduction d’1/3 au niveau thoracique et à plus de 50 % au niveau lombaire. L’aspect esthétique est toujours meilleur que la radiographie.
L’excellent indice global d’effectivité de 0,95 sur l’ensemble des courbures s’explique par la sélection des patients. Il n’est que de 0,87 pour les courbures thoraciques. Le groupe le plus caractéristique pour juger de l’efficacité du Lyon brace est le groupe à Risser 0. Dans ce groupe des scolioses les plus évolutives l’indice d’effectivité n’est que de 0,80. Par contre si nous comparons les moyennes angulaires du groupe à Risser 0 avec les moyennes angulaires de la statistique générale, les deux courbes sont sensiblement identiques, comme si le Lyon brace bloquait la courbure scoliotique quelque soit l’âge de l’enfant. Bien que l’indice d’effectivité paraisse meilleur, il est très difficile de comparer les résultats du Lyon brace avec ceux des autres orthèses publiés dans la littérature. L’indication plus tardive en période pubertaire explique sans doute les très bons résultats.
Conclusion
Le Lyon brace management est un traitement orthopédique conservateur très efficace et les derniers résultats que nous présentons dans cette étude le confirment. La réalisation ambulatoire du corset plâtré et de l’orthèse est économique et permet la poursuite d’une scolarité normale. La simplicité de prescription de l’orthèse à partir de la classification de Lenke la rend accessible à tous. La facilité d’adaptation de l’orthèse en période de croissance permet un ajustement précis et optimal. Il est complémentaire des autres orthèses et doit faire partie de l’éventail thérapeutique du scoliologue. Ce traitement donne le maximum de chances à l’enfant et au médecin le maximum de chances de succès.
Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique) Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 22 février 2019 "Conflit d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêts concernant les données diffusées publiées dans cette page"
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