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Quelques exemples de thèmes évoqués
Un site internet, un peu comme une immense bibliothèque se remplit progressivement. La partie française occupe actuellement un espace de plus de 150 Mégaoctets. Les pages dynamiques du site sont en Angleterre. En Italie où la formation post-universitaire est obligatoire, nous réalisons un vaste programme de Télémédecine.
Il devient alors difficile à l'utilisateur d'accéder rapidement aux dernières nouveautés.
C'est le rôle de cette Newsletter que de vous informer en temps réel de nos travaux et je compte sur votre aide pour l'améliorer et en faire un instrument efficace.
3 clics pour la scoliose
Programme expert
Il est très difficile pour le médecin généraliste de donner des indications précises dans le traitement orthopédique de la scoliose, d'autant que même entre les spécialistes, il n'existe aucun consensus. A cet effet, a été créé un groupe de travail européen sous la direction du Dr. Manuel RIGO de Barcelone. Dans ce contexte, nous avons cherché à fournir au médecin généraliste des indications simples et précises en fonction de 3 critères : l'âge de l'enfant, la forme anatomo-radiologique de la scoliose et l'angulation. Ce programme (qui sera complété progressivement) est disponible en ligne sur le site.
www.demauroy.net/programme_expert.htm
protocoles de reeducation
Téléchargement
Les protocoles de rééducation ne sont pas toujours connus ou appliqués par les kinésithérapeutes. Si vous souhaitez une rééducation précise pour vos patients, nous avons réalisé un "conteneur téléchargeable" que vous pouvez modifier et personnaliser grâce à la technologie FastReport. La mise à jour s'effectuera en fonction de vos souhaits et peut couvrir toute l'orthopédie.
www.demauroy.net/protocoles.htm
de Médecine Orthopédique
Depuis 2 mois, les patients peuvent communiquer sur un forum internet de Médecine Orthopédique. Initialement destiné aux enfants en plâtre, pour qu'ils se sentent moins isolés ; l'utilisation est très variée et de nombreux adultes cherchent à communiquer avec d'autres patients...
GES BRUXELLES
Nombreuse
participation, environ 150 médecins, chirurgiens et biomécaniciens (équipe de
l’ENSAM du Professeur LAVASTE.)
1°)
Communications libres du jeudi après-midi, présidée par J.C de MAUROY.
Résultats à long terme du traitement orthopédique
précoce des scolioses notamment par orthèse élastique. L’objectif 0° n’est pas
atteint pour des courbures dont l’angulation initiale des traitements est à
peine de 20°.
On stabilise, ce qui globalement ne doit pas être
très différent de l’histoire naturelle de la scoliose idiopathique.
Dans le
syndrome de Marfan les paramètres pelviens sont peu différents de ceux de la
population normale.
Charles
PICAULT présente l’évolution de l’orthopédie au sein de la communauté
européenne avec une étude de plus en
plus précise des matériaux implantés (prothèse totale) qui devrait aboutir à
l’utilisation de matériel standardisé mise en place par des équipes compétentes
dans des centres d’excellence.
2°)
Vendredi matin 12 mars : table ronde sur la stratégie chirurgicale dans le
traitement des scolioses idiopathiques en période de croissance et adultes
jeunes.
Les indications chirurgicales sont de plus en plus
prudentes. La limite se
situant autour de 70°, ce qui va dans le sens de l’histoire naturelle publiée
par Weinstein.
Une grande
discussion concerne la chirurgie par voie antérieure ou par
voie postérieure pour les courbures lombaire et thoracolombaire.
Les
interventions précoces entraînent un risque important d’instabilité par
poursuite asymétrique de la croissance et sans doute fragilité osseuse (effet
vilebrequin). Il vaut
mieux attendre 15 ans pour opérer.
La simulation
pré opératoire par technique de reconstruction tridimensionnelle ne paraît pas
décisive dans l’indication.
A noter que tous les présentateurs utilisent la
classification de Lenke.
Dans la présentation
de dossiers qui suit, on note la tendance à des arthrodèses segmentaires
courtes avec parfois traitement orthopédique conservateur de la contre courbure
lombaire structurale.
3°)
Vendredi après-midi, nombreuses communications très chirurgicales.
Présentation
d’un cas de paraplégie par cyphose dystrophique, qui reste cependant une
complication exceptionnelle, et encore mal expliquée, car pas de compression
médullaire à la résonance, origine vasculaire ?
Les prix ont
été décernés à deux travaux très intéressants :
Le premier concernant l’étude longitudinale de 50
scolioses idiopathiques évolutive de l’adulte, telle que l’avait réalisée il y
a de nombreuses années Peyer en Suisse, avec deux types d’évolution : évolution linéaire continue depuis l’âge de
18 ans et évolution chaotique vers la ménopause telle que je l’ai décrite dans
les dislocations rotatoires.
Le deuxième
travail concerne les troubles de la posture dans les scolioses idiopathiques
de l’adolescent (équipe de Pierre Lascombe à Nancy).
Pour les petites courbures il existe un déficit
d’équilibre proprioceptif notamment les yeux fermés. L’enfant scoliotique à
recours à des stratégies de compensation.
Ce travail
m’a rappelé le protocole de rééducation que nous avions initié visant à réaliser
une partie de la rééducation proprioceptive les yeux fermés.
4°) Samedi
13 mars : Table ronde
sur les prothèses discales à plus de 10 ans.
Excellente
présentation des caractéristiques biomécaniques des différentes prothèses
existantes par l’équipe de L’ENSAM.
L’un des
principaux expérimentateurs français n’était pas présent, ce qui laisse planer
des doutes…
Les résultats
concernent les lombalgies. Les auteurs font état de 80% de bons résultats, (ce
qui est la moyenne habituelle dans les lombalgies), et par contre 20% de
complications parfois très importantes. Le gros problème est celui de l’ablation du matériel en
cas de luxation, notamment au niveau L4-L5 du fait du risque de traumatiser les
vaisseaux.
Une étude en
double aveugle a été réalisée prothèse discale versus protocole de rééducation.
Léger avantage à très court terme à la prothèse discale, ne justifiant pas de
façon évidente la chirurgie.
L’absence d’agrément de ces prothèses en France me
paraît justifiée tant les indications sont limitées : discopathie
localisée à un niveau, si possible L5-S1, absence d’anomalie postérieure et
modic 1.
En
conclusion : excellent GES avec forte dynamique de recherche dans une
ambiance amicale.
50 ans d’évolution
des scolioses idiopathiques non traitées chirurgicalement
Stuart
Weinstein
(publication 5/2/2003
journal of the medical association www.ama-asso.org, Health and Function of patients with untreaded idiopathic scoliosis)
L’étude
d’évolution longitudinale sur 50 ans, porte sur 117 patients qui présentent des scolioses idiopathiques
de l’adolescence non
traitées chirurgicalement. Elle a montré que le taux de mortalité de ces sujets n'était pas
supérieur à celui de la population générale Même pour les patients qui
présentent des courbures supérieures à 80°, on note peu de problèmes de la
fonction pulmonaire.
Par
rapport au groupe témoin, les adultes non traités sont très productifs et
fonctionnels au moment du contrôle à 50 ans.
Il
existe peu de gêne physique, de rachialgie et de probleme esthétique.
Stuart
WEINSTEIN principal auteur de l’étude, note : "Le résultat est que la plupart des patients vont très
bien". Thomas COLBURN qualifie cette étude de révolutionnaire parce
qu'elle est la première étude longitudinale qui concerne seulement les
scolioses idopatiques, en excluant les patients qui présentent d’ autres
pathologies (les études précédentes incluaient plus de scolioses
poliomyélitiques et tuberculeuses). Il est clair qu’on ne doit pas traiter
excessivement les scolioses idiopathiques, ce qui redonne tout sa valeur au
traitement orthopédique conservateur qui a un effet modelant indiscutable et favorise
probablement la stabilité à l'âge adulte.
Les scolioses inférieures à 80°, ne
constituent pas un handicap fonctionnel. Les douleurs sont accessibles au
traitement rééducatif.
Cette
étude repose le problème des programmes de school screening. Ces programmes
constituent une méthode de detection précoce, ils insistent sur la formation
des responsables du dépistage pour diminuer les faux positifs, et les faux
négatifs. La prévention
est moins coûteuse que le traitement chirurgical à l'âge de 60 ans.
Stuart
WEINSTEIN remarque que les patients de la série sont peu sensibles à l'image
corporelle mais actuellement : "L’aspect esthétique peut être une raison
importante de traiter les patients atteints de scoliose idiopathique de
l’adolescence"
Les
patients scoliotiques présentent deux fois plus dorsalgie que le groupe témoin,
mais en général bien accessible à la rééducation.
Une
des principales conclusions de l’étude est que la scoliose n’est pas associée à
un risque accru d’asthme, de bronchite ou de pneumonie.
Joe
O’Brien, scoliotique opéré avec arthrodèse T4-L5 et Président de
Pour
le moment les protocoles ne sont pas modifiés (chirurgie au delà de 70°, ou
progression des courbures de plus de 2° par an), mais ont été modifiées les explications au patient
concernant les effets à long terme d’une courbure importante.
En
ce qui concerne les remboursements, il est clair que les compagnies rejettent
les demandes de remboursement qu’elles considèrent comme largement motivées par
l’aspect esthétique.
Des scolioses
La
nouvelle classification de Lenke publiée en 2001 constitue actuellement la
référence en matière de scoliose.
Elle
facilite l’implantation du matériel chirurgical, mais augmente également beaucoup la précision de
réalisation des orthèses polyvalves réglables.
Par
rapport aux classifications précédentes, on note :
-
la fin de la
distinction entre lombaire et thoraco-lombaire.
-
L’introduction
pour ces scolioses de la notion de contre courbure thoracique structurale ou
non, ce qui est fondamental pour l’utilisation d’une orthèse courte ou longue.
-
L’introduction
de l’opérateur sagittal. Toutes les scolioses ne sont pas en dos plat…
-
L’introduction
du modificateur lombaire, qui correspond à la translation du rachis lombaire.
-
La correction de l’inégalité de longueur des membres inférieurs lors du
moulage et de la radiographie si celle-ci dépasse 2 cm…
Nous
avons établi les prescriptions
type en fonction de cette classification et indiqué les principales modifications des
protocoles rééducatifs
www.demauroy.net/classification_lenke.htm