Diagnostic

Centre Européen de la Colonne Vertébrale - TELEMEDECINE

Clinique du Parc - Lyon (France) Diagnostic

1 - Eliminer la lombalgie symptomatique (1 %)
- âge supérieur à 70 ans sans antécédent lombalgique et inférieur à 20 ans
- survenue très brusque de la douleur évoquant un tassement
- ou début progressif, insidieux
- douleurs nocturnes tenaces, intenses s'aggravant progressivement
- contexte fébrile
- altération de l'état général ( amaigrissement, anorexie, asthénie)
- antécédents de maladie cancéreuse (bronchique, prostate, rein, sein, testicule)
- douleurs ne cédant pas aux traitements ou s'aggravant malgré eux.
- localisation lombaire haute atypique
- très forte raideur du rachis lombaire à l'examen
- ici un neurinome intra-rachidien.
- Les diagnostics habituels :
  - lombalgies tumorales malignes : myélome, métastase
  - lombalgies tumorales bénignes : neurinomes, méningiomes, ci dessus, un exemple de kyste arachnoïdien...
  - lombalgies infectieuses : spondylodiscites
  - lombalgies inflammatoires : spondylarthrite ankylosante

2 - Eliminer la lombo-sciatique
- elle est habituellement d'origine radiculaire
- elle peut être référée ou pseudo radiculaire par phénomène de convergence médullaire (type douleur du bras de l'infarctus du myocarde)
- On distingue :
  - la hernie paramédiane, les racines nerveuses sont protégées par le ligament vertébral postérieur
  - la hernie foraminale qui comprime directement la racine dans le trou de conjugaison
  - la hernie migrée avec déplacement dans un plan sagittal (visible sur le scanner ou la résonnance magnétique nucléaire de profil)
  - la hernie exclue ou « séquestrée », hernie ayant perdue le contact anatomique avec le disque.
3 - Rechercher une étiologie (10 %)

Pathologies associées à la lombalgie
- Anomalie rachidienne congénitale et lombalgies
La fréquence des anomalies transitionnelles (7% dans la population générale) est deux fois plus élevée chez les lombo-sciatalgiques. Elles représentent un facteur de risque lorsqu’elles sont asymétriques.
- Maladie de Scheuermann et lombalgies
La dystrophie rachidienne de croissance est 2 fois plus fréquentes chez les lombalgiques que dans une population normale. Elles ne sont significatives que lorsqu’elles concernent la charnière thoracolombaire.
- Inégalité de longueur des membres inférieurs
Une inégalité de plus de 2 centimètres entraîne 2 fois plus de lombalgies à l'âge adulte lorsqu'elle n'a pas été compensée à maturité osseuse. (statistique des compagnies d'assurance américaine)
- Anomalies d'inclinaison de la base sacrée
La base sacrée est en moyenne inclinée à 37° sur l'horizontale. Lorsque cette inclinaison diminue, on constate une lordose lombaire et une cyphose thoraco-lombaire. Si l'angulation est inférieure à 25°, il existe deux fois plus de lombalgies à l'âge adulte.
- Spondylolyse, spondylolisthésis et lombalgies.
La spondylolyse est une fracture de fatigue de l’isthme inter vertébral. Elle survient habituellement chez les sportifs où l’on évoque un mécanisme d’hyper lordose et de micro traumatismes répétés. L’épisode initial est souvent douloureux.

Chez l’adulte il existe un spondylolisthésis dégénératif par diminution de hauteur du disque provoquant un léger décalage.

La symptomatologie douloureuse est de type mixte (discal antérieur et surcharge articulaire postérieur).

Le spondylolisthésis et à fortiori la spondylolyse ne sont pas plus fréquent chez les lombalgiques que dans un groupe témoin. On peut mesure l’angle d’incidence ilio lombaire qui lorsqu’il est très augmenté peut favoriser une surcharge postérieure.

Le spondylolisthésis dégénératif est un glissement sans lyse isthmique, lié à la diminution brusque de hauteur du disque intervertébral et d'une arthrose postérieure. Il existe souvent une sténose canalaire à ce niveau.
- Scoliose idiopathique et lombalgique
Chez les scolioses lombaires de l'adulte, la lombalgie n’est pas plus fréquente que dans la population générale. Il existe toutefois une complication spécifique : la dislocation rotatoire qui peut justifier un traitement orthopédique conservateur que chirurgical.

Obésité et lombalgies

Dans notre expérience la surcharge pondérale n’est pas un facteur direct de risque de lombalgies, toutefois ces patients pratiquent moins d’activité physique et l’insuffisance de la musculature peut parfois favoriser les lombalgies. Le syndrome trophostatique de la ménopause associant insuffisance musculaire, attitude hyperlordotique, obésité et lombalgie.

Ostéoporose et lombalgies

Un tassement vertébral chez la femme après 60 ans peut être responsable de lombalgies aiguës et justifier un traitement orthopédique.

Canal Lombaire étroit

Les dimensions sagittales et transversales du canal sont rétrécies (moins de 10 mm). Ce retentissement peut retentir sur les racines nerveuses. Certaines chondrodystrophies telles que l'achondroplasie s'accompagnent habituellement d'un canal lombaire étroit.

La symptomatologie comporte :

une sciatique souvent bilatérale,
une claudication intermittente avec limitation du périmètre de marche
des radiculalgies de repos, le plus souvent nocturnes.

A l'examen clinique, on retrouve une douleur à l'extension lombaire

L'existence de signes périnéaux (incontinence, hypoesthésie) est un facteur de gravité

Le traitement est le plus souvent chirurgical (recalibration canalaire). Cette intervention est réalisée de préférence après 55 ans.

Fibrose post-opératoire

La chirurgie entraîne une cicatrice fibreuse parfois appeler fibrose post-opératoire bien visible sur l’imagerie. La corrélation avec la clinique est très discutable. Elle provoque souvent des ré interventions chez environ 15% des patients opérés, les ré interventions étant peu efficaces.

Comme pour la lombalgie chronique les facteurs socioprofessionnels sont prédominants et l’image radiologique va définitivement les fixer dans la sinistrose. L’intensité de la fibrose cicatricielle n’est corrélée ni à la clinique ni à la persistance des douleurs.

La douleur post-opératoire est une douleur neuropathique liée à la dégénérescence wallérienne des fibres myéliniques radiculaires, cette dégénérescence est due à l’atteinte des vaisseaux vascularisant la gaine de myéline des racines.

Le traumatisme chirurgical peut précipiter ce phénomène.

Le retard d’apparition des douleurs après chirurgie est lié à ce phénomène progressif lent après agression vasculaire chimique et physique.

Spondylodiscite post opératoire

Très à la mode avec mycobactérium xénopi, environ 2% des rachis opérés, outre l’état général avec fièvre, lombalgies et vitesse de sédimentation élevée, on constate un pincement discal et une érosion des plateaux vertébraux sur les clichés simples, un œdème des plateaux vertébraux à la résonance magnétique.

4 - Diagnostic différentiel
- maladies digestives (ulcère gastro-duodénal, pancréatite, colite, diverticulose, cancer colique)
- maladies rétropéritonéales (colique néphritique, fibrose, anévrisme de l'aorte)
- maladies pelviennes (douleurs menstruelles, endométriose, fibrome, grossesse)
- maladies ostéo-articulaires (sacro-iléite, coxopathies)
Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique), Dr Pascal Coche (rhumatologue)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 27 janvier 2011

"Conflit d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêts concernant les données diffusées publiées dans cette page"