Centre
Européen de la Colonne Vertébrale
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TELEMEDECINE
Clinique du Parc - Lyon
(France) 
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Clinique du Parc - Lyon
(France)
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| QUESTION TYPE
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+ : listel punctiforme, |
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+ + : listel complet et libre, |
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+ + + : soudure débutante, |
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+ + + + : soudure totale. |
L'ossification s'effectuant de bas en haut dans le temps, on note habituellement le stade de corps vertébral non déformé sous jacent aux lésions.
On note
- les antécédents familiaux de cyphose,
- les antécédents médicaux, chirurgicaux ou traumatiques personnels,
- la date de découverte de la mauvaise attitude,
- la scolarité,
- les activités physiques et sports pratiqués,
- l'état des vaccinations notamment antitétanique,
L'interrogatoire de la douleur est difficile chez l'enfant dont il faut exiger la réponse personnelle en interrompant au besoin la mère.
Il s'agit habituellement d'une douleur mécanique, à l'effort ou posturale, rarement d'une douleur de repos.
Il débute par la prise de la taille debout et assise sur un tabouret de 50 cm. Le développement pubertaire est coté selon TANNER.
L'examen statique est réalisé d'abord en position debout. L'enfant est au «garde à vous», jambes tendues, pieds nus réunis de la malléole au 1 er orteil, la ceinture scapulaire est relâchée en position rotation 0, les mains pliées sur la face antéro-externe des cuisses, la direction du regard est horizontale.
On appréciera de bas en haut
- la statique des membres inférieurs : pieds creux, genu varum, rotation interne sont fréquents chez les sportifs,
- l'équilibre du bassin dans le plan frontal,
- l'harmonie générale dans le plan sagittal : le tragus, l'acromion, le trochanter et la malléole externe se projetant sur une même verticale,
- les flèches de cyphose.
Un fil à plomb est maintenu tangent à l'apex de la cyphose, et l'on note au moyen d'une réglette millimétrée
• la distance du fil à l'épineuse de C7 ou flèche cervicale,
• la distance du fil au creux de la lordose ou flèche lombaire,
la demi-somme des flèches de cyphose permet d'apprécier à des examens successifs, l'évolution de la déformation cyphotique.
L'examen statique en position assise asthénique, coudes à mi-cuisse permet de mieux localiser la zone déformée.
En position à plat ventre au bout de table, genoux fléchis, pieds touchant le sol, on apprécie
- à l'inspection, une pigmentation des épineuses témoin d'une mauvaise attitude en position assise,
- à la palpation plan par plan, on recherche les éléments pouvant expliquer la douleur, cellulalgie, ligamentite inter-épineuse, contracture musculaire,
- à la percussion, la douleur provoquée par le marteau à réflexe sur les épineuses permet de classer les stades douloureux de la D.R.C.
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+ : douleur à la percussion des épineuses, |
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+ + : douleurs mécaniques à l'effort, |
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+ + + : douleurs statiques posturales, |
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stade |
+ + + + : douleurs au repos. |
L'examen dynamique en position debout mesure dans les 3 plans les amplitudes du rachis thoracique et lombaire selon la cotation de RUSSE et GERHARDT, on note également la distance doigt-sol dans le plan sagittal.
En procubitus, la distance manubrium-table mesure la réductibilité en hyperextension. En décubitus, on peut également utiliser le test de TROISIER (distance occiput table).
comporte
- ampliation thoracique,
- capacité vitale,
- étude de la respiration habituelle (abdominale)
apprécie les éventuelles raideurs sous-pelviennes
Notamment au niveau des ischios-jambiers avec mesure de l'angle poplité : cuisse fléchies à 90°, on apprécie l'angulation restante pour étendre la jambe à la verticale dans l'axe de la cuisse.
La charge maximale en position corrigée d'extension rachidienne pendant 10 secondes complète la mesure de la force de redressement en extension tête sous une balance renversée et fixée au mur par une équerre.
est habituellement normal chez l'enfant, il est orienté à la recherche d'une chondrodystrophie génétique.
Il est orienté par la mesure de l'index cortical du 2e métacarpien sur la radiographie de la main pour âge osseux (tables de Garn et Sivermann) à la recherche d'une ostéoporose juvénile.
Le cliché initial fondamental est le rachis debout de profil, sur cassette 30 x 90 cm à écran progressif en téléradiographie pour une projection plane des contours du disque intervertébral. La position est celle se rapprochant le plus de l'examen clinique avec avant-bras horizontaux, mains reposant sur un support et coudes légèrement projetés en avant pour dégager l'humérus du corps vertébral. Les vertèbres limites sont définies au niveau supérieur par T4 de façon arbitraire en raison de la projection des têtes humérales, et au niveau inférieur par la vertèbre intermédiaire la plus incliné sur l'horizontale (L1 dans 1 /3 des cas). L'angulation sera formée par la parallèle au plateau inférieur de la vertèbre limite supérieure et une parallèle au plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.
Un 2e cliché en hyperréduction sur cassette 36 x 43 est réalisé en décubitus dorsal, en lordose corrigée par une flexion des hanches, un coussin dur sous l'apex de la cyphose et les mains croisées derrière la nuque. Le rayon horizontal traverse le plan de la table.
Une radiographie de la main gauche apprécie l'âge osseux par comparaison avec l'atlas de Greulich et Pyle.
Les tomographies facilitent l'étude de la diffusion des lésions de D.R.C. telles que décrites précédemment.
Elles fournissent un document objectif et évitent la multiplication abusive des clichés radiologiques.
Mesure de la consommation maximale d'oxygène indirecte à la bicyclette ergométrique.
Il faut apprécier le retentissement d'un traitement long sur l'enfant et sa famille.
A l'issue de ce bilan, il faut informer les parents du risque évolutif des lésions et envisager un traitement jusqu'à la fin de la maturité osseuse. Durant toute cette période, le médecin de rééducation s'attachera à limiter les conséquences fonctionnelles du traitement.
Les fortifiants et le calcium sont inutiles et un traitement spécifique ne sera entrepris qu'en cas d'ostéoporose.
BUTS : préparer l'enfant au corset plâtré, favoriser la réduction.
PRINCIPES
- assouplissement
- contrôle respiratoire
- apprentissage de la position corrigée
MOYENS : Ils consistent en
- Assouplissement avec mobilisation dans les 3 plans de l'espace en favorisant l'extension.
- Postures en extension à l'espalier ou en décubitus avec cale sous l'apex de la cyphose.
- Étude de la position antalgique, habituellement dans le sens de la correction, en cas de douleurs aiguës, un traitement antalgique par massages et physiothérapie complète la rééducation.
- Éducation de l'acte respiratoire avec contrôle du temps des apnées, et des différents étages : abdominal, thoracique et costo-diaphragmatique.
- Préparation au plâtre par un apprentissage du verrouillage lombaire en lordose corrigée et extension du rachis thoracique sus-jacent avec harmonie dans le plan sagittal.
BUT : Obtenir par des plâtres successifs le maximun de réduction de la déformation la cyphotique.
PRINCIPE : Immobilisation en position corrigée avec réduction progressive sous plâtre, l'orthèse plâtrée sera intégrée au mieux dans la vie quotidienne.
MOYENS
Le plâtre est réalisé en suspension légère, le premier temps consiste à corriger la lordose avec
rétroversion du bassin, le deuxième temps est réalisé le lendemain en décubitus dorsal avec confection d'un appui manubrial corrigeant au maximum la cyphose.
Les découpes seront réalisées de manière à permettre une position assise à 90° avec dégagement des plis inguinaux en avant, en arrière la découpe inférieure se situe 2 cm au-dessus du plan du siège en position assise, et en dessous de l'apex de la cyphose pour la découpe supérieure.
Un feutrage progressif, sacré, thoracique postérieur et manubrial facilite la réduction progressive et la conservation des gains obtenus par les assouplissements et les postures.
La scolarité est reprise avec pupitre permettant d'éviter la flexion du tronc en avant.
Les soins de peau doivent être quotidiens avec compresses de gaze en bande, non stériles et alcool modifié à 60°.
Le régime alimentaire avec fractionnement des repas, en évitant féculents et boissons gazeuses limite les risques digestifs. En cas de troubles du transit, on conseille la position quadrupédique à genoux, bras croisés sur une chaise.
Les bilans seront répétés pour apprécier le gain structural obtenu, et malgré une diminution de la capacité vitale, la consommation maximale d'oxygène doit rester stable.
BUTS
- Utilisation maximale de l'orthèse pendant les 2 années de port.
- Préparation à l'ablation.
PRINCIPE
La musculature paravertébrale est renforcée en statique, et malgré l'immobilisation relative, l'enfant doit conserver une vie normale.
MOYENS
- L'orthèse plexidur bivalves reprenant les appuis du plâtre ou l'orthèse de Milwaukee avec barre transversale en dessous de l'apex de la cyphose doit être portée 23 heures sur 24 au moins les 6 premiers mois.
- La correction de la lordose doit être contrôlée par la fenêtre lombaire.
- La musculature sera renforcée sous orthèse la première année avec musculation dynamique des ceintures,
• travail de la dissociation des ceintures à la marche,
• musculation statique des paravertébraux et en synergie avec les abdominaux,
• musculation dynamique des paravertébraux dans le sens de l'extension.
- La rééducation respiratoire est poursuivie en insistant sur la fonction et l'utilisation optimale du volume de réserve expiratoire.
- Les compensations au niveau des hanches avec assouplissement des ischios-jambiers par postures favoriseront la flexion du tronc en avant.
- La pratique de la majorité des sports collectifs est possible avec l'orthèse et favorise l'intégration de l'appareillage. Basket, volley, ski sont conseillés, ainsi que les sports d'endurance.
L'ablation de l'orthèse est autorisée pour la pratique de la natation.
- Conseils
maillots de corps sans couture,
• changés quotidiennement et portés à l'envers,
• garnissage de la boîte à vis pour les vêtements,
• repérage des trous de serrage au niveau des sangles.
La décision d'ablation définitive dépendra de l'ossification des listels sus-jacents aux zones lésées ; habituellement, il faut attendre 1 an après l'arrêt de la poussée de croissance à 1 cm près.
Les 6 derniers mois, la rééducation est réalisée sans orthèse ; on insiste sur les exercices de correction posturale, d'équilibre et d'harmonie des ceintures.
L'ablation sera réalisée progressivement en augmentant tous les 15 jours la durée quotidienne d'ablation de 2 heures. Le dernier mois, l'orthèse ne sera portée que la nuit.
BUTS : conserver les gains acquis.
PRINCIPE : la position corrigée doit être intégrée dans la vie quotidienne.
MOYENS
- Rééducation proprioceptive sur plateau basculant avec contrôle de la position corrigée par le kinésithérapeute.
- Apprentissage d'une auto rééducation reprenant les postures en extension et la musculation réalisées précédemment.
- Poursuite de l'activité physique.
- L'orientation professionnelle doit être envisagée. Bien traitées, les séquelles de D.R.C. seront minimes à l'âge adulte et sont compatibles avec la majorité des professions. En fonction du choix, l'ergothérapeute étudiera le poste de travail le mieux adapté.
Elles surviennent essentiellement pendant la
période de contention plâtrée
- escarre sous plâtre, - eczéma, mycose,
- dilatation gastrique aiguë ou « cast syndrome »,
- phlébite,
- méralgie paresthésique,
- tétanos,
- asthénie, anémie,
- allergie au plexi-dur.
On obtient un soulagement immédiat des douleurs par l'immobilisation orthopédique, et un gain structural de plus de 20° sur l'angulation de la courbure à l'ablation de l'orthèse, qu'il conviendra de conserver par la réadaptation.
Le gain sur la cunéiformisation de la cyphose est de 5° si le traitement a été entrepris avant listel 2.
Orthèse plexidur bivalves pour correction d'une cyphose T4-T12: 60° valve postérieure T8-S3, fenêtre en regard de L1-L2-L3, valve antérieure avec appui sus-pubien et manubrial, Collier de Spitzy à la demande.
Outre la prescription d'appareillage, la rééducation sera poursuivie chez un kinésithérapeute libéral : Rééducation vertébrale et respiratoire quotidienne avec contrôle 1 fois par semaine chez le kinésithérapeute.
surveillance de l'appareillage,
assouplissement des ceintures,
musculation paravertébrale et des abdominaux en orthèse.
Les 6 derniers mois, la rééducation sera contrôlée sans orthèse et poursuivie 6 mois après l'ablation de l'orthèse.
Reconvocation tous les 6 mois pour bilans clinique, radiologique et orthétique.
La rééducation des cyphoses traitées orthopédiquement est longue, au minimum 18 mois à une période difficile de l'adolescence.
Le médecin de Rééducation doit intervenir durant tout le traitement coordonnant la kinésithérapie, l'ergothérapie et l'appareillage
• pour obtenir le meilleur gain orthopédique compatible avec une tolérance optima de l'appareillage tant physique que psychologique,
• pour surveiller les complications du traitement,
• pour permettre une poursuite d'une activité et scolaire,
• pour faciliter le maintien à l'âge adulte par une bonne réadaptation.
Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)
Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 27 janvier 2011
"Conflit d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêts concernant les données diffusées publiées dans cette page"
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