Centre Européen de la Colonne Vertébrale

Clinique du Parc - Lyon (France)    

ACTUALITES DU TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE CONSERVATEUR DES DEVIATIONS RACHIDIENNES

Jean Claude de Mauroy, Clinique du Parc Lyon.

Si le traitement orthopédique lyonnais des déviations rachidiennes a plus de 60 ans, il s’adapte régulièrement à l’évolution des connaissances en matière de scoliose et à celles de la technologie.

Nous sommes restés fidèles à la séquence réduction par corset plâtré et immobilisation par orthèse réglable.

Nous envisagerons dans cette présentation les éléments nouveaux influençant ce traitement.

I -  Premiers résultats de l’étude contrôlée et randomisée (RCT) des corsets sans plâtre préalable.

Dans le cadre de la médecine basée sur l’évidence, il est très difficile de réaliser une étude contrôlée randomisée (RCT) et de fait de nombreuses études, dont une hollandaise, a échouée. Les patients  acceptent difficilement le tirage au sort entre mise en place du corset et rien du tout. Avec un budget de 5 millions de dollars l’équipe de Stuart Weinstein a pourtant démarré une telle étude en 2007, elle sera achevée en 2012 mais nous disposons aujourd’hui des premiers résultats. Si le port d’un corset sans plâtre préalable n’aggrave pas la scoliose, il n’y a actuellement aucune preuve de l’efficacité de l’orthèse par rapport à l’histoire naturelle de la scoliose.  Cette étude vient conforter notre protocole. Ce protocole est relativement lourd et un test d’évolutivité serait le bienvenu.

II – Les tests prédictifs de l’évolutivité de la scoliose.

Les tests génétiques basés sur le DNA sont difficiles à mettre au point. En effet, il existe une centaine de  maladies génétiques s’associant à une scoliose. Ces maladies touchent tous les chromosomes.  Cependant, des généticiens sous la direction de Jim Oglivie, ont développé un test de progression de la scoliose idiopathique de l’adolescent utilisant 53 marqueurs génétiques.

Dans le cadre d’une étude rétrospective, un premier groupe de 2444 scolioses entre 25 et 40° n’a pas porté de corset ; un second groupe de 308 scolioses à porté le corset pendant plus d’un an. Les résultats montrent une minime différence statistique entre l’évolutivité des deux groupes.

Plus récemment, l’équipe d’Alain MOREAU, au Canada, a mis au point un test par spectroscopie diélectrique cellulaire où ils étudient la réponse à différentes concentration de mélatonine ou d’autres composants synthétiques qui initialisent spécifiquement le signal de transduction de la protéine Gi. Les résultats montrent que la dysfonction du signal à la mélatonine n’est pas limitée aux ostéoblastes mais se retrouve au niveau du muscle et des lymphocytes du sang. La spécificité et la sensitivité du test sont de 100%. L’anomalie de transduction du signal s’observe uniquement chez les patients scoliotiques. Le test a été positif pour 33% d’enfants ne présentant pas initialement une scoliose. Cette scoliose s’est confirmée cliniquement dans les mois suivants. La dysfonction de la protéine Gi n’est pas spécifique à la mélatonine mais un défaut systémique qui est sans doute un facteur clé de l’évolution d’une scoliose idiopathique de l’adolescent. La mise en évidence de ce défaut peut être une procédure diagnostique, mais également thérapeutique dans l’avenir pour la scoliose idiopathique de l’adolescent.

III – Evolution du traitement orthopédique Lyonnais.

Depuis quelques années, le concept biomécanique d’intégrité tensionnelle est appliqué au traitement orthopédique conservateur des scolioses. Pour les courbures inférieures à 30°, le fluage au niveau des structures musculo-ligamentaire de la concavité est obtenu après quatre semaines de corset plâtré. Le gros avantage est que le corset lyonnais peut être porté uniquement la nuit.

Le moulage électronique en vrai tridimensionnel instantané est progressivement perfectionné Certains indices de topographie de surface sont complémentaires de l’examen clinique et de l’angulation radiologique car réalisés en position debout.

Conclusion

Lorsque l’étude Braist sera achevée il deviendra difficile de prescrire un corset sans plâtre préalable pour une scoliose de l’adolescent.

Les tests sanguins d’évolutivité de la scoliose faciliteront l’indication de ces traitements en les réservant aux scolioses de plus mauvais pronostic.

• Définition :

La scoliose structurale est la déviation permanente du rachis résultant du déplacement progressif  des vertèbres les unes en rapport aux autres dans les trois dimensions de l'espace.

 Un tel déplacement s'effectue selon 3 plans :

·       

            Inflexion latérale qui correspond au déplacement dans le plan frontal

·        Extension ou dos plat correspondant au déplacement dans le plan sagittal

·        Rotation, correspondant au mouvement de la vertèbre dans un plan horizontal. Elle se traduit cliniquement par la gibbosité.

La scoliose la plus fréquente est la scoliose idiopathique qui survient durant l'adolescence entre 11 et 13 ans chez les filles (80 % des scolioses) et 13-15 ans chez le garçon (20 % des scolioses).

L'angle de Cobb radiologique est l'angle formé par les 2 parallèles aux plateaux des vertèbres les plus inclinées sur l'horizontale aux extrémités de la courbure scoliotique. On parle de scoliose structurale à partir de 10°.

La déformation du corps vertébral peut être congénitale (existant à la naissance) ou progressivement acquise au cours de la croissance.

La gibbosité clinique est formée par le saillie des côtes de les convexité de scoliose. On la met en évidence lors d'une flexion antérieure du tronc. Elle est la manifestation clinique de le rotation vertébrale, mais traduit également l'asymétrie costale qui caractérise unes scoliose dysplasique.

La recherche de la gibbosité peut être effectuée par le médecin, mais aussi l'infirmière, le professeur de gymnastique…

Il existe une excellente corrélation entre l'examen clinique pour un même examinateur et la radiographie. Il est donc possible d'éviter une irradiation supplémentaire dans le cas d'une surveillance scolaire ou sportive.

Les déformations persistent en position couchée.

On différencie la scoliose structurale :

du paramorphisme qui est une exagération naturelle de l'asymétrie corporelle.

de l'attitude scoliotique qui compense par exemple un déséquilibre du bassin. La courbure se réduit en position couchée.

La scoliose peut accompagner certaines maladies neurologiques, osseuses thoraciques, endocrinologiques... mais la forme la plus habituelle de scoliose survient en dehors de toute maladie. Son origine n'est pas connue pour l'instant et l'on parle de scoliose idiopathique. Il ne s'agit pas d'une maladie mais d'un symptôme.

Lorsque l'on découvre une scoliose, il existe deux situations : soit nous ne pouvons pas prévoir son évolution et l'on parlera de scoliose chaotique, soit nous pouvons prévoir son évolution et l'on parlera de scoliose linéaire.

• La scoliose chaotique :

Lorsque l'angulation de la scoliose est inférieure à 20°, nous ne pouvons pas prévoir son évolutivité. L'évolution n'étant pas linéaire, nous devons tenir compte des lois du chaos déterministique dans notre relation avec le patient et sa famille et dans la gestion du dépistage de la scoliose.

Une des particularités de la théorie du chaos est le caractère multifactoriel de l'étiologie. Si un défaut de l'articulation temporo-mandibulaire ou un défaut de l'assise plantaire... peuvent effectivement être à l'origine de la scoliose, comme le vol d'un papillon au brésil peut déclencher la tornade au Texas, il ne sert à rien de mettre en place un appareil dentaire ou une semelle plantaire pour corriger la scoliose, pas plus que d'aller à la chasse au papillon pour éviter la tornade.

De la même manière un traitement préventif est discutable. Comment prévenir un tremblement de terre ?

La rééducation réalise une construction antisismique, qui n'empêchera pas le tremblement de terre, mais permettra d'en limiter les conséquences.

Devant toute scoliose de moins de 20°, la surveillance clinique régulière est l'élément fondamental surtout en période de croissance pubertaire.

Si le traitement préventif est impossible, il faut réaliser des traitements précoces, dès que nous avons la certitude de l'évolutivité de la scoliose. Le traitement sera alors plus léger (souvent port nocturne du corset) et stabilisera l'angulation à un niveau moindre, en effet, le traitement orthopédique permet la stabilisation angulaire, mais pas la guérison de la scoliose.

• La scoliose linéaire

Au delà de 20° - 25° en période de croissance pubertaire, l'évolution de la scoliose est linaire selon les lois bien précisées par Madame DUVAL-BEAUPERE. Les facteurs biomécaniques sont primordiaux surtout en période de croissance pubertaire.

• La localisation des courbures

De nombreuses classifications ont été proposées en fonction de la localisation anatomo-radiologique et du nombre de courbures.

Courbures uniques : lombaire, thoraco-lombaire, thoracique, cervicale

Courbures multiples : double majeure, triple courbure

Techniquement pour la prescription des corsets, nous utilisons la classification de Lenke qui facilite le "blueprint" du corset lyonnais.

• L'âge de découverte de la scoliose

   

  Scoliose du nourrisson : elle est découverte dans les 3 premiers mois de la vie. Elle est le plus souvent posturale et résolutive.

  Scoliose infantile : elle est découverte avant l'âge de 3 ans. Les signes de Mehta permettent de faire un pronostic évolutif et de traiter précocément (Thèse Contribution à l'étude des scolioses infantiles)

  Scoliose juvénile : elle est découverte avant le début de la croissance pubertaire (11 ans chez les filles)

  Scoliose pubertaire ascendante : en moyenne 11-13 ans chez les filles

  Scoliose pubertaire descendante : en moyenne 13-15 ans chez les filles. Le test de Risser peut aider à préciser la maturation osseuse.

  Scoliose adulte : il peut s'agir d'une scoliose passée inaperçue ou d'une scoliose réellement apparue à l'âge adulte : scoliose de novo.

• Le traitement orthopédique conservateur

Il comporte l'utilisation de corsets. Les principales indications sont déterminées en fonction de la localisation et de l'âge de découverte de la scoliose et peuvent être résumées dans le tableau suivant.

Avant l'âge de 11 ans nous utilisons habituellement le corset de Milwaukee qui évite la compression d'un thorax fragile.

En période pubertaire, le traitement orthopédique conservateur lyonnais a été créé il y a plus de 50 ans par Pierre STAGNARA.

• La chirurgie vertébrale

Elle a considérablement progressé. Le matériel s'est amélioré et permet actuellement la Résonance Magnétique Nucléaire (IRM). Les temps d'hospitalisation sont brefs, il n'y a plus de nécessité d'une préparation préopératoire et la contention postopératoire par corset n'est plus nécessaire. Il est possible de réaliser ces interventions à l'âge adulte, et il n'est donc plus nécessaire d'opérer préventivement "parce que, peut-être la courbure va évoluer plus tard à l'âge adulte".

Elle ne permet pas de guérir la scoliose et ne modifie pas la forme du corps vertébral, sauf lorsque l'on retire le disque par voie antérieure.

Elle est anti-physiologique lorsqu'elle concerne la zone lombaire, car la colonne vertébrale est un flexible fait pour être en mouvement et non pour être bloqué.          

Comme toute chirurgie, elle comporte des risques, nous sommes près de la moelle épinière, les petits crochets peuvent se désinsérer...

• Livret Scoliose

Avec l'aide de psychologues, ce livret a été réalisé pour expliquer la scoliose aux enfants.

Vous pouvez le télécharger en utilisant le "clic" droit de la souris.  

Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 1er novembre 2011

"Conflit d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêts concernant les données diffusées publiées dans cette page"

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  Le site a été mis à jour pour la dernière fois le : 29 janvier 2012