ETUDE PROSPECTIVE DE
136 SCOLIOSES DE L'ADOLESCENT A plus de 40 ° traité par corset lyonnais.
2012 Bruxelles - Les diapositives (english)
Abstract
Evidence Based Medicine represents a new paradigm initially for integrating an
objective assessment of patient's clinical expertise and not to supplant
experience.
40 years ago, no one orthopedist would discuss the indication of conservative
orthopedic treatment and physical therapy in scoliosis; today everyone doubts
and it is interesting to understand why.
One of the major problems is the difficulty to objectively assess the prognosis
of progressive scoliosis. We know now the default of the Gi protein that
prevents the signaling of melatonin at the cellular level. This defect is
induced by SNPs (Single Nucleotide Polymorphism) corresponding to minor
variations in the genome of a population. A single nucleotide is changed. Jim
Ogilvie was able to isolate 53 SNPs associated with the most progressive
scoliosis. Retrospectively studying the evolution of progressive scoliosis
genetically at risk, it seems that with or without orthopedic treatment,
evolution is almost identical.
A second prospective randomized study began in 2007 (BRAIST) including scoliosis
of 20° to 40°. Rejection of randomization was found in 83% of cases. When the
patient has a preference, 70% chose the conservative orthopedic treatment. So
the second difficulty is the EBM ethics.
In our department since 1998 all patients were included in a prospective
database. To avoid any discussion with the risk of progression, we selected
scoliosis of more than 40° which are universally considered as progressive, so
the two precedent pitfalls are avoiding.
The third difficulty concerns the protocol of conservative orthopedic treatment.
Unlike the majority of Anglo-Saxon teams, the standard protocol with reduction
by a plaster cast made before the rigid adjustable Lyon brace (plaster cast
first) is still used. The reason is biomechanical as we seek a creep of
paravertebral structures.
This long and heavy treatment explains that nearly 20% of our patients are
directed initially to surgery.
When the treatment is accepted, 65% of scoliosis is improved or stable.
35% loss of more than 5 ° from the initial angulation is for boys, who have a
higher proportion of infantile and juvenile scoliosis and patients with
retreatment, usually the first brace without prior plaster cast.
When we have a follow up of more than 10 years we observe an evolution in
adulthood identical to that of the general population of scoliosis.
In conclusion, the plaster cast first seems to be a key factor for the success
of conservative orthopedic treatment which, despite its apparent heaviness
should be discussed with the patient as part of the "informed consent."
Résumé
La Médecine basée sur l’Evidence représente un nouveau
paradigme destiné initialement à associer l’évaluation objective du patient à
l’expertise clinique et non à supplanter l’expérience.
Il y a 40 ans, pas un orthopédiste ne discutait
l’indication du traitement orthopédique conservateur et de la kinésithérapie
dans la scoliose, aujourd’hui tout le monde doute et nous allons essayer de
comprendre pourquoi.
L’une des difficultés majeures est la difficulté d’évaluer
objectivement le pronostic évolutif de la scoliose. Nous connaissons aujourd’hui
le défaut de la protéine GI qui empêche le signalement de la mélatonine au
niveau cellulaire. Ce défaut est induit par les SNPs (Single Nucleotide
Polymorphism) correspondant à des variations mineures du génome au sein d’une
population. Un seul nucleotide est modifié. Jim Ogilvie a pu isoler 53 SNPs
associés aux scolioses les plus évolutives. En étudiant rétrospectivement
l’évolution de scolioses génétiquement à risque évolutif, il semble qu’avec ou
sans traitement orthopédique l’évolution soit quasi identique.
Une seconde étude à visée prospective randomisée a débuté
en 2007 (BRAIST) incluant des scolioses de 20° à 40°. Il est constaté un refus
de randomisation dans 83% des cas. Lorsque le patient a une préférence, 70 %
choisissent le traitement orthopédique conservateur. La deuxième difficulté de
l’EBM est donc éthique.
Depuis 1998 tous nos patients sont inclus dans une base de
données prospective. Pour éviter toute discussion concernant le risque évolutif,
nous avons sélectionné les scolioses de plus de 40° qui sont unanimement
considérées comme évolutives, nous évitant les deux écueils précédents.
La troisième difficulté concerne le protocole du traitement
orthopédique conservateur. Contrairement à la majorité des anglo-saxons, nous
sommes restés fidèles au protocole classique avec réduction par un corset plâtré
fixe avant la réalisation d’une orthèse rigide réglable (plaster cast first).
La raison en est biomécanique car nous cherchons à obtenir un fluage des
structures paravertébrales.
Ce traitement long et lourd explique que près de 20 % de
nos patients s’orientent initialement vers la chirurgie.
Lorsque le traitement est accepté, 65 % des scolioses sont
améliorées ou stables.
Les 35 % de pertes de plus de 5° par rapport à l’angulation
initiale concerne les garçons qui présentent une proportion plus importante de
scolioses infantiles et juvéniles et les patients avec reprise de traitement, le
plus souvent corset mis en place sans plâtre préalable.
Lorsque nous disposons d’un recul de plus de 10 ans, nous
constatons une évolution à l’âge adulte identique à celle de la population
générale de scoliose.
En conclusion, le corset plâtré préalable semble être un
facteur essentiel de réussite du traitement orthopédique conservateur qui,
malgré sa lourdeur apparente mérite d’être discuté avec le patient dans le cadre
d’un « consentement informé ».
Objectif
Pour prouver l'efficacité du traitement conservateur lyonnais, il faut l’étudier
dans les conditions les plus difficiles avec étude prospective de niveau 2. Si
le traitement est efficace pour les scolioses de plus de 40°, il l’est encore
plus pour de plus faibles angulations. Aristote disait déjà « qui peut le plus,
peut le moins ».
Méthodes
Nous avons sélectionné dans notre base de données prospective une cohorte de 176
scolioses de l’adolescent vues à plus de 40° entre 1998 et 2007. A cette
angulation, le protocole lyonnais implique :
- deux corsets
plâtrés pour deux mois chacun,
- un corset
lyonnais à temps plein jusqu'à 18 mois après la fin de la croissance en taille,
- un programme
spécifique de kinésithérapie vertébrale (méthode lyonnaise).
Résultats
24 patients (13,6%) n'ont pas accepté le protocole et ont choisi la chirurgie.
11 patients (6,25%)
ont arrêté pendant le traitement.
136 patients (118 filles et 18 garçons) peuvent être étudiés sur le plan
statistique.
L’angulation
initiale moyenne est de 45,4 ° (+-6.33); La réductibilité en corset plâtré est
de 50%. 2 ans après l’ablation de l’orthèse, l’angulation est de 40,5 ° (+
-13,1).
61 patients (45%)
se sont améliorés de plus de 5 °, 27 patients (20%) sont stables, 48 (35%) se
sont aggravés de plus de 5 °. Les résultats sont moins bons chez les garçons
(57% d'échec).
21 patients ont été évalués 10 ans après l’ablation du corset. L’évolutivité
moyenne durant cette période est de 5 ° (0,5 ° / an) identique à celui de la
population générale adulte scoliotique.
Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la vertèbre inférieure est L3
(89%); les moins bons lorsque la vertèbre inférieure est en T12 (53%).
Les deux prédicteurs significatifs de l'échec du traitement conservateur sont:
- Un traitement préalable (p> 0,05)
- La scoliose infantile et juvénile et la scoliose non idiopathique (p> 0,01)
Si nous considérons
les traitements réalisés d’emblée sans corset préalable nous avons 49 patients
améliorés de plus de 5° (53%), 25 stables (27%) et 18 aggravés de plus de 5°
(20%). Ces résultats confirment nos études rétrospectives antérieures.
Discussion
L’utilisation d’un
corset plâtré est classique pour les scolioses infantiles et pour les courbures
de plus de 40° de l’adolescent. Une seule étude prospective récente concerne 79
patients traités par orthèse de Chêneau entre 20 et 45° sans traitement
préalable. Pour les courbures de plus de 40°, une telle exclusion n’a pas de
sens, car un protocole efficace doit stopper l’évolutivité de la scoliose quel
que soit l’état antérieur. Pour les 92 cas traités d’emblée, la comparaison est
possible.
|
|
améliorés |
stabilisés |
aggravés |
|
Chêneau
>20° - <45° |
20 (25,3%) |
31 (39,2%) |
10 (12,7%) |
|
Corset
lyonnais >40° |
49 (53%) |
25 (27%) |
18 (20%) |
Il est plus facile
de gagner 5° sur une courbure de 40° initiale et le taux d’échec est légèrement
supérieur, mais les deux études vont dans le même sens.
Conclusions
Le traitement conservateur par corset lyonnais précédé de deux corsets plâtrés
et de kinésithérapie a été efficace pour stopper la progression de la scoliose
dans 65% des cas y compris lorsqu’un corset antérieur n’avait pas stabilisé la
scoliose. Les résultats de cette étude confirment que le traitement conservateur
peut est efficace même après 40 °. Pour les scolioses infantiles et non
idiopathiques, il peut permettre d'attendre la fin de la croissance pour la
chirurgie.
Auteur :
Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)
Cette page a
été mise à jour pour la dernière fois le : 13 octobre 2012
"Conflit d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêts
concernant les données diffusées publiées dans cette page"
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