Centre Européen de la Colonne Vertébrale - TELEMEDECINE

Clinique du Parc - Lyon (France) DIU Med Man

Ce cours a été réalisé le jeudi 6 avril 2012 dans le cadre du Diplôme Inter Universitaire de Médecine Manuelle à l'Hôpital Lyon Sud (Service du Pr Tebib - Directeur : Dr Jean François Salmochi)

L'imagerie des déviations vertébrales bénéficie actuellement de la technologie EOS

Les normes d'irradiation divisées par 10 répondent aux directives européennes et devraient permettre de limiter le doublement de la fréquence des cancers du sein dans la scoliose.

Le principe de la mesure de la cyphose est identique à celui des scolioses à partir du plateau le plus incliné sur l'horizontale. La vertèbre limite supérieure T4 qui avait été choisie en raison du défaut de lisibilité des radiographies classiques, peut être maintenu avec EOS et une seconde mesure T1-T4 permet de préciser l'indication d'un pupitre si l'angulation dépasse 25°

Voici un exemple de cyphose thoracique isolée avec EOS.

Cette reproduction de Léonard de Vinci qui a survécu à l'incendie de la bibliothèque royale de Windsor confirme le génie de ce grand homme. L'angulation T4-T7 est exactement de 37°.

La maladie de Scheuermann ou Dystrophie Rachidienne de Croissance DRC est une maladie de la plaque de croissance du noyau principal du corps vertébral. Elle fragilise l'os et en période de croissance suivant les postures et microtraumatismes sportifs provoquera une déformation du corps vertébral.

Travaux d'Aufdermaur et Hippolito

Comme pour le spondylolisthésis, le facteur traumatique ou micro-traumatique est déterminant.

Comme pour la scoliose (Ian stokes), pour la cyphose de Mauroy a schématisé le cercle vicieux de la cyphose.

Les lésions radiologiques peuvent être classées en plusieurs stades.

Les altérations discales sont majorées sur l'IRM.

Dans le stade 2 les conséquences de la dystrophie sont localisées sur une vertèbre cunéiforme.

Dans le stade 3, les lésions sont plus diffuses.

La localisation des lésions au niveau du mur antérieur du corps vertébral constitue un élément péjoratif.

La localisation de la DRC sur la charnière thoraco-lombaire est péjorative

Le bilan dynamique est effectué selon la cotation de Russe et Gerhardt.

On mesure la distance manubrium-table en demandant à l'enfant d'effectuer une hyperextension du rachis sans l'aide des mains.

On demande à l'enfant de positionner la cuisse en équerre à 90° et l'on étend progressivement la jambe à la verticale. Dès l'apparition d'une résistance, on mesure l'angle restant pour atteindre la verticale.

Cette technique est la plus rapide. On demande à l'enfant de bloquer manuellement l'hémi-bassin opposé, le membre inférieur mesuré est progressivement abaissé de la verticale à l'horizontale. Au moment où le bassin commence à basculer sous l'effet du psoas, on mesure la distance talon-table.

De même pour les pectoraux, le membre supérieur part de la verticale et est progressivement abaissé en arrière, dès la perception d'un frein, on mesurera la distance coude-table.

La corrélation radio-clinique est excellente, mais ne dispense toutefois pas de la première radiographie.

Dysharmonie avec forte projection du tronc en arrière

La cyphose thoraco-lombaire est mal supportée, elle provoque discopathie et rétrolisthésis.

L'histoire naturelle est évidente sur ces 3 clichés.

La guérison d'une camptocormie retranscrite par l'évangile de Saint Luc est le seul miracle concernant le rachis. C'est la musculature involontaire extrapyramidale qui est atrophiée. L'intégrité tensionnelle n'existe plus et la musculature superficielle motrice volontaire ne peut plus compenser.

L'origine de la scoliose est actuellement connue. Il s'agit d'un défaut d'une protéine (GI) qui empêche le signalement de la mélotonine au niveau cellulaire.

La mélatonine sécrétée pendant la nuit avec un pic pré-pubertaire est le chef d'orchestre de toutes les hormones qui vont intervenir sur la croissance.

Le bilan clinique va retrouver toutes les perturbations physiologiques de la mélatonine.

L'inégalité de longueur des membres inférieurs est un problème de pratique quotidienne. Quelques règles sont à connaître.

- pas de correction en dessous de 10 mm d'inégalité

- correction systématique au delà de 20 mm

- en cas de scoliose, on évitera une modification de la posture durant la période de croissance pubertaire,

- en cas de doute on réalisera deux mesures de la gibbosité. L'une sans compensation et l'autre avec compensation. On corrigera si la compensation améliore la gibbosité.

- en fin de croissance, seule la persistance d'un déséquilibre de l'axe occipital justifie une compensation.

La bonne triade est :

- inégalité entre 10 et 20 mm

- amélioration de la gibbosité avec la talonnette

- amélioration du déséquilibre de l'axe occipital.

Le test d'Adams nécessite beaucoup de minutie. La flexion doit être symétrique, les mains sont jointes en avant et se projettent dans le plan sagittal. Les membres inférieurs doivent être tendus de façon symétrique. La flexion doit être adaptée en fonction du niveau de la gibbosité. La mesure au fil à plomb est franco-française, mais vaut bien tous les scoliomètres lorsqu'elle est réalisée corrctement.

La mesure de l'angulation selon la méthode de Cobb est le "gold standard" en matière de scoliose.

Nous pouvons donc parler de scoliose dès 10° d'angulation Cobb. Par contre en période de croissance, le comportement de la scoliose sera soit chaotique en dessous de 25°, soit linéaire au delà de 25°

L'imprévisibilité des scolioses de moins de 25° en période chaotique est la règle.

Lorsque Madame Duval-Beaupère avait étudié les différents facteurs pouvant être prédicteurs de l'évolutivité d'une scoliose, elle n'avait rien retrouvé, si ce n'est une angulation supérieure à 35°.

La déformation progressive de la colonne vertébrale sous l'effet de contraintes asymétriques durant les 24 heures peut être la visualisation de l'attracteur étrange chaotique.

La conséquence de cette scoliose chaotique est qu'à ce stade un traitement agissant sur l'une des entrées du système postural (semelle, bite) n'a pas plus de sens que d'aller à la chasse au papillon au Brésil pour éviter la tornade au Texas.

Par contre au delà de 20° en dessous de 13 ans chez les filles et 30° entre 13 et 15 ans, le système devient linéaire et va justifier la mise en place d'un corset.

Cette évolution linéaire a bien été décrite par Madame Duval Beaupère.

De nombreuses classifications confirment le caractère chaotique de la scoliose. Même si toutes les scolioses sont différentes, le regroupement facilite le traitement et notamment la prescription des orthèses.

Toutes les scolioses ne sont pas idiopathiques. La scoliose est un symptôme qui peut orienter vers une pathologie spécifique. On sera alerté en cas de douleur persistant la nuit chez un enfant, ou d'une scoliose thoraco-lombaire à grand rayon et raide.