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Conférence Société Française d'Ostéopathie :

Paris 21 janvier 2012

Scoliose, de l'intégrité tensionnelle au Chaos.

Deux paradigmes pour mieux comprendre la scoliose.

Permettez moi tout d'abord de remercier votre Président le Dr Christian Caldagues pour m'avoir confié la présentation de ce sujet qui me tient tant à cœur. Hélas, j'ai bien peur de vous décevoir, car malgré des progrès technologiques considérables, en pratique nous en sommes au même point qu'il y a quarante ans, c'est à dire que nous sommes toujours incapables de prédire l'évolution d'une scoliose idiopathique de l'adolescent de moins de 25°, et que lorsqu'elle évolue, les seuls traitements sont toujours  les corsets et la chirurgie.

Il revient à Hippocrate la codification des traitements anciens. Les déviations vertébrales étaient regroupées sous le terme de "spina luxata" et leur réduction s'effectuait sur un lit de traction appelé "SCAMMON" très proche de notre cadre de réduction actuel.

C'est Galien qui crée le terme de scoliose. Les techniques de réduction sont identiques. Au moyen âge Ambroise Paré utilisera des corsets en fer ressemblant fortement à des armures.

Au XVIII° siècle, Nicolas Andry né à Lyon va créer le terme d'Orthopédie qui mettra beaucoup de temps à s'imposer. Le terme vient d'Orthos (droit) et pédia (enfant), cette association : rendre droit un enfant convient très bien à la scoliose. L'arbre torse qui illustrait son livre deviendra le symbole de la majorité des sociétés d'orthopédie au monde. Plusieurs dizaines d'années plus tard, Delpech continuera à utiliser le terme d'orthomorphie.

Les plâtres datent du début du XX° siècle. Les bonnes sœurs enduisaient de plâtre les bandes de toile. Les hospitalisations à Berck étaient très longue. Après la seconde guerre mondiales les deux corsets historiques de traitement de la scoliose voient le jour, l'un à Milwaukee (Blount et Schmitt), l'autre à Lyon (Stagnara et Bouillat-Terrier)

La radiographie avec l'angle de Cobb est le "gold standard" dans la scoliose. Aucune technique de topographie de surface ne permet de la remplacer. Le problème de l'irradiation est actuellement résolu avec le système EOS à basse irradiation de Georges Charpak. Nous savions en effet que la fréquence des cancers du sein était doublée chez les femmes scoliotiques (2,8 au lieu de 1,4). La prise de vue simultanée de la face et du profil permet de réaliser des représentations tridimensionnelles fiables.

Un moulage plâtré traditionnel nécessite environ 50 Kg de plâtre avec les conséquences écologiques que vous pouvez imaginer. Depuis 20 ans, nous avons développer avec Rémi Kohler un système de Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur qui est actuellement le plus perfectionné au monde, car il réalise un vrai full 3D en quelques secondes.

De plus nous connaissons actuellement où se situe le défaut qui va générer une scoliose.

C'est Jean Dubousset qui a mis le premier en évidence le rôle de la mélatonine dans la genèse des scolioses.

Elle est appelée hormone du sommeil, car sécrétée en l'absence de lumière. La sécrétion varie également selon l'âge, elle commence à décliner en début de croissance pubertaire.

La protéine GI malformée va perturber le signalement de la mélatonine au niveau cellulaire (ostéoblastes, muscle, plaquettes...)

Les équipes canadiennes avec Alain Moreau et Stéphane Parent ont mis au point un test sanguin dans le cas de scolioses familiales graves.

Le problème est que génétiquement le défaut de la protéine GI ne se situe pas sur un chromosome précis.

Même des jumeaux monozygotes avec génétique et environnement identiques ne vont pas développer la même scoliose.

Julia présente une courbure lombaire beaucoup plus structurale que sa sœur Caroline.

La scoliose idiopathique est une des conséquences de la bipédie. Les scolioses présentées par la baleine et d'autres espèces sont congénitales ou liées à des facteurs de carence.

Le pin est l'arbre le plus droit du monde végétal, il servait autrefois pour les mâts des navires. Seuls les pins d'une forêt russe sont scoliotiques. Cette forêt était un terrain d'expérimentation nazi durant la seconde guerre mondiale...

Malgré toutes nos connaissances et nouvelles techniques, la fréquence des scolioses évolutives reste identique dans la population et touche toutes les classes de la population.

En 1975, je publiai ma thèse sur plus de 100 scolioses infantiles traitées par Pierre Stagnara au Centre des Massues de Lyon. La persistance du rachitisme expliquait sans doute la fréquence des scolioses infantiles à cette époque. La gravité de la plupart de ces scolioses était effrayante.

A Lyon les corsets de Milwaukee étaient utilisés depuis 1970 et pour la première fois, nous avions constaté la régression de certaines scolioses. Ce corset avait au moins l'avantage de ne pas comprimer le thorax de ces enfants fragiles. J'en ai retenu qu'il ne fallait pas utiliser le corset lyonnais avant la puberté.

L'une des spécialistes des scolioses infantiles était le Dr Min Mehta, et je me suis rendu à Londres pour apprendre sa technique de traitement.

Elle avait créé un test permettant de prédire l'évolutivité de la scoliose infantile en fonction de l'obliquité du col des côtes.

Dès lors que l'on pouvait prédire une évolution que l'on savait gravissime, il fallait entreprendre le traitement.

J'avais déjà l'habitude des plâtres de l'adolescent, mais elle m'a appris à réaliser sans anesthésie ceux du petit enfant, avec peu de traction et une grande découpe abdominale antérieure.

Il paraissait toutefois difficile de réaliser un tel plâtre avant l'âge de la marche, j'ai donc utilisé la technique de la coquille plâtrée nocturne pour les nourrissons. Le premier enfant que j'ai traité était le fils d'un de mes collègues de faculté. Les résultats étaient spectaculaires, confirmant l'intérêt du traitement précoce.

Ici un enfant que j'ai traité à Parme. C'est le père qui a réalisé les photos afin que la technique puisse être utilisée par d'autres.

Le Milwaukee nécessite quelques adaptations. Les mâts sont en polyéthylène pour ne pas blesser l'enfant en cas de chute, et le collier ne comporte pas d'appui hyoïdien. J'ai gardé longtemps dans ma salle d'examen un corset métallique classique déformé par le passage de la roue d'un camion (vide) que conduisait le père de l'enfant. Il n'avait pas vu son fils en reculant, sa scoliose appareillée l'avait sauvé.

De nombreux cas de guérison nous encouragaient.

Hélas beaucoup d'autres scolioses continuaient à évoluer jusqu'à l'adolescence et à cet âge le Milwaukee perdait de son efficacité. C'est Madame Duval-Beaupère qui a tracé la courbe linéaire d'évolution des scolioses au moment de la puberté. Son premier travail concernait des scolioses poliomyélitiques et a par la suite été confirmé pour les scolioses idiopathiques. C'est Ian Stockes qui mettra en évidence le cercle vicieux à cet âge.

Les traitements par plâtre et corsets ont été facilités par le cadre EDF (Elongation Dérotation Flexion) créé par Yves Cotrel avec une technologie et du matériel utilisés sur les bateaux. Berck était au bord de la mer... Le plexidur a remplacé le cuir des premiers corsets lyonnais. Il présente plusieurs avantages, tels que la transparence, la possibilité de tarauder sans contre écrou et la rigidité rendant le corset actif. L'enfant est sollicité en permanence en auto-élongation axiale active.

Seules les études prospectives sont retenues pour la Médecine Basée sur l'Evidence. Même si la limite des 40° est celle de nombreux collègues pour le passage à la chirurgie, il m'a paru important de présenter les résultats du traitement conservateur. "Qui peut le plus, peut le moins" comme le disait Aristote. Le mauvais cas est un garçon présentant une scoliose infantile et déjà traité auparavant par corset de Milwaukee.

L'une des causes d'échec est également la réalisation de corsets sans plâtre préalable. Seul le plâtre permet d'allonger les structures ligamento-musculaires de la concavité. La suppression du frein de la concavité est fondamentale et fait appel au concept d'intégrité tensionnelle.

C'est la verticalité qui a induit la transformation de muscles en ligaments essentiellement au niveau des lordoses. La stabilité est assurée par ces structures très asymétriques dans les 3 plans de l'espace en cas de scoliose.

Nous sommes en période de croissance, cette croissance s'effectue pendant la nuit au niveau de l'os et est freinée par les ligaments, sauf dans le cas de la maladie de Marfan où les ligaments sont trop élastiques. On constate d'ailleurs que dans ce cas une perte des lordoses. Lorsque la croissance est de 5 cm par an, le corset suffit à guider cette croissance. Lorsqu'elle s'accélère à partir de l'âge de 11 ans chez les filles, il faut compléter le corset par un plâtre.

Les muscles courts profonds (multifidus) sont destinés à ajuster automatiquement la tension pour que les muscles moteurs longs superficiels travaillent dans de bonnes conditions. Nombre de scolioses douloureuses sont liées à un dysfonctionnement et une asynergie de ces deux structures.

Les caractéristiques d’un système à intégrité de tension sont :

  • Structure de base le triangle
  • Invariance d’échelle : la taille est théoriquement illimitée
  • Modèle non linéaire :
    Structure rigide en compression discontinue et flexible en tension continue
  • Tous les éléments doivent rester indépendants
  • Principe universel
     

Les muscles tant profonds que superficiels ont une structure triangulaire.

Le disque intervertébral est également une structure triangulaire d'intégrité tensionnelle.

La non linéarité géométrique est la plus simple à expliquer, grâce au tendeur de la corde à linge.

Les structures visco-élastiques, c'est à dire élasticité à vitesse lente sont non-linéaires

Le Fluage est le phénomène physique qui provoque la déformation irréversible d'un matériau soumis à une contrainte constante (notée σ0) pendant une durée suffisante.

  • Un ligament est mis sous tension sous une certaine force. Le tissu s'allonge rapidement au début, puis continue à s'allonger plus lentement.
  • Quand une contrainte directionnelle constante est exercée par un plâtre, cela provoque un fluage des tissus dans la direction appropriée.
  • Dès 3 semaines, les fibres de collagène se réalignent progressivement pour se conformer à la structure originale.

Cliniquement, environ 3 semaines d'immobilisation sont nécessaires.

Une expérience ancienne avec création d'une scoliose chez un rat permet de mieux comprendre le fluage.

L'intégrité fonctionnelle ne fonctionne que lorsque tous les éléments sont indépendants. C'est tout le mérite de la médecine manuelle et de l'ostéopathie de travailler dans ce sens.


Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 22 janvier 2012

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