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extrait de la revue Kinésithérapie Scientifique n° 157 avril 1978 p 77-82
Exposé réalisé dans le cadre des Journées Nationales de l'I.N.K.
Pierre STAGNARA, Jean-Claude de MAUROY.

Les déformations antéro-postérieures du rachis. Examen clinique et radiologique d'un cyphotique essentiel

1) Examen clinique

L'examen clinique d'un cyphotique fera suite aux données de l'interrogatoire : depuis quand le malade se tient-il mal ?, existe-t-il une aggravation récente ?, y a-t-il des douleurs ?

L'examen du rachis sera toujours précédé par la prise de la taille debout et éventuellement assise, et par la prise du poids. Chez l'enfant, l'appréciation des signes pubertaires par l'examen de la pilosité pubienne et axillaire et par la taille des seins ou de la verge sera retranscrite selon la cotation de Tanner. Un examen général complétera toujours l'observation : cardiaque (limites de la rééducation en cas d'insuffisance), respiratoire (adaptation de la rééducation respiratoire en cas de syndrome obstructif associé), digestif (compression abdominale lors du traitement plâtré), dermatologique (allergie cutanée et risques d'aggravation du retour veineux par compression pelvienne), général (métastase vertébrale d'un cancer), neurologique (syndrome de compression médullaire des cyphoses congénitales).

L'examen clinique du rachis fera surtout appel aux données de l'inspection. L'examen sera statique puis dynamique, il se fera en position debout, assise, en décubitus, puis en « bout de table ». L'examen sera toujours global ; comportant une appréciation du bassin et notamment la base sacrée, de la lordose lombaire, de la cyphose dorsale et de la lordose cervicale, le regard doit être horizontal.

1.1 - EXAMEN STATIQUE EN POSITION DEBOUT

Le sujet est mis au « garde à vous », jambes tendues, pieds nus réunis du talon au bout du 1er orteil. Lorsqu'il s'agit d'un enfant, l'examinateur prendra soin de ramener les genoux en extension complète. On lui demande de laisser pendre les membres supérieurs « bras ballants » dans l'attitude de repos de la ceinture scapulaire en rotation nulle. Les mains doivent être posées sur la face antéro-externe des cuisses. La direction du regard est horizontale.

L'examinateur se place de profil par rapport au sujet et appréciera tout d'abord l'aspect morphologique.

3 éléments sont caractéristiques :

• L'harmonie générale du sujet

(pour certains le canon humain correspond à la période grecque classique, ou aux dessins de Léonard de Vinci).

• Le type morphologique selon la classification de Delmas :

- Rachis à faibles courbures :

la base sacrée se rapproche de l'horizontale, la cyphose dorsale et la lordose lombaire sont peu accusées. On parle parfois de dos plat.

- Rachis à courbures accentuées bascule du bassin en avant, forte ensellure lombaire, dos rond et parfois cou projeté en avant.

- Rachis à courbures moyennes se situe entre ces types extrêmes et correspond aux descriptions anatomiques habituelles.

Dans certains cas extrêmes, la courbure dorsale peut être lordotique, on parlera alors d'inversion vertébrale.

 • La localisation des courbures avec précision de l'apex de la cyphose ; on distinguera donc des courbures cyphotiques dorsales hautes, dorsales moyennes, dorsales basses, dorso-lombaires et totales : dorsale et lombaire.

 Certains auteurs considèrent qu'il est inutile d'effectuer des mensurations cliniques et conseillent systématiquement le recours à la radiographie lorsque le dos d'un malade paraît trop rond. Outre les risques d'irradiation découlant de la multiplication des examens radiologiques, il faut toujours donner la préférence à la clinique en effet : d'une part l'expérience confirme la fiabilité des résultats lorsque la technique est précise, d'autre part la position dans laquelle sont faites les radiographies, variable d'un manipulateur à l'autre, influence l'aspect morphologique.
 

Ces mensurations sont obtenues par rapport à une verticale de référence. Un fil à plomb est approché du dos du sujet et est maintenu tangent à l'apex de la cyphose. En l'absence de déviation frontale, ce fil à plomb centré sur la protubérance occipitale se projette sur les épineuses, le sillon interfessier et les 2 malléoles internes.
 

On note

- la ou les épineuses tangentes au fil à plomb,

- la distance du fil à plomb à l'épineuse de C7 ce qui permet d'apprécier la projection en avant de la charnière cervico-dorsale : flèche base cervicale.

- La distance du fil à plomb à l'apex de la cyphose (lorsque le fil à plomb n'est pas tangent) en notant l'épineuse correspondante.

- La distance du fil à plomb à l'apex de la lordose, ce qui correspond à la flèche lombaire.

- La distance du fil à plomb au fond du pli interfessier (lorsqu'il n'est pas tangent).

On utilise pour mesurer les distances, soit un mètre rigide, soit la pointe émoussée d'une équerre graduée à partir de l'extrémité.

Ces mensurations sont retranscrites sur un schéma tampon qui facilite la comparaison des examens successifs.

Les repères habituels sont :

C7 : 1ère épineuse saillante à la base de la nuque,

D7 : épineuse passant par la ligne joignant la pointe des omoplates,

L3 : épineuse passant par la ligne joignant les crêtes iliaques,

S2 : sommet du pli interfessier.

Ces repères sont variables, et le comptage exact pour une mensuration précise est toujours souhaitable.

Dès l'examen en position debout, les attitudes habituelles sont appréciées : raide et guindée, relâchée et hypotonique, ou attitude naturelle du sujet maître de son corps.

La flèche de la cyphose s'obtient en divisant par 2 la somme des flèches de lordose cervicale et lombaire. En cas de projection globale du tronc en avant, lorsque l'apex de la cyphose n'est pas tangent au fil à plomb, on diminuera la lordose cervicale et lombaire de cette mensuration .

Exemple

C7 : 70  +  L2 : 60   =  65 mm (flèche de cyphose)

(C7 140 - T6 30) = 110 + (L2 60 - T6 30) = 30  la flèche de cyphose est 70 mm

1.2 - EXAMEN DYNAMIQUE EN POSITION DEBOUT

L'examen des amplitudes globales peut être actif ou passif.

Il comprendra l'amplitude globale des mouvements de la colonne thoracique et lombaire de C7 à SI dans les 3 plans d'étude : sagittal, frontal et rotation.

Dans le plan sagittal : extension et flexion du rachis. En position extrême, on note l'angulation de la droite joignant la tête du cotyle au tragus par rapport à la référence verticale : fil à plomb sur le tragus de l'oreille, la verticale rejoint la partie antérieure du moignon de l'épaule, le bord antérieur du grand trochanter, pour finir sur l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Habituellement : S 30-0-95 soit une extension de 30° et une flexion de 95°.

Dans le plan frontal : inclinaison latérale gauche puis droite du rachis. En position extrême, on note l'angulation de la droite joignant C7 à SI par rapport à la verticale de référence. Habituellement : F 30-0-30 soit une inclinaison latérale gauche puis droite symétrique de 30°.

Dans le plan de rotation : en position extrême, on note la rotation de la ceinture scapulaire (épaules toujours maintenues en position neutre) par rapport à la ceinture pelvienne. Habituellement : R 45-0-45 soit une rotation à gauche puis à droite symétrique de 45°.

Certaines mensurations fonctionnelles doivent être signalées :

• Distance doigt-sol en flexion maximale jambes tendues.

Cette distance donne une évaluation facile des limitations de flexion du rachis, à condition qu'il n'y ait pas de raideur des hanches associée.

• Test de Schober dorsal

On mesure la distance Dl-D12 à l'aide d'un ruban souple métrique ; le sujet étant au repos, puis en hyperflexion, la nouvelle mensuration montre un accroissement de la distance d'environ 3 à 4 cm.

• Ampliation thoracique

Différence du périmètre thoracique à la hauteur des mamelons entre une inspiration et une expiration forcées On pourra également mesurer l'ampliation thoracique au niveau axillaire et xiphoïdien.

L'examen dynamique sera toujours complété par une étude de la marche. Appréciation : de la souplesse globale avec libre jeu des ceintures scapulaires et pelviennes, de la rotation interne dés membres supérieurs et

inférieurs avec hypotonie ou rétraction des éléments musculaires postérieurs. du balancement des membres supérieurs, de la respiration ample ou superficielle avec blocage du diaphragme.

1.3 - EXAMEN EN POSITION ASSISE

La position assise utilise un appui par l'intermédiaire de 2 zones, l'une ischiatique, l'autre podale. La position assise habituelle est extrêmement variable d'un sujet à l'autre. Habituellement, il existe une diminution de la lordose lombaire et une correction de la cyphose dorsale. Dans cette position, la pigmentation en regard de certaines épineuses renseigne sur la localisation de l'apex de la cyphose (cyphoses dorso-lombaires des maladies de Scheuermann).

La position assise asthénique, coudes fléchis à 90° et reposant à mi-cuisses accentuera les défauts.

1.4 - EXAMEN EN DECUBITUS DORSAL

La réductibilité dorsale peut être chiffrée selon la méthode de Troisier. Le sujet est couché sur un plan dur, de telle manière que Dl soit à l'aplomb du bord de la table. Un aide maintient les hanches fléchies au maximum sur le ventre et appuie légèrement au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. L'examinateur maintient juste la tête en position neutre et mesure avec une règle graduée la distance Dl - bord de la table.

1.5 - EXAMEN EN BOUT DE TABLE

Le sujet se dispose à plat ventre au bout de la table d'examen, les pieds sont au sol et les genoux fléchis ce qui détend les fléchisseurs de hanche.

Cette position corrige la lordose lombaire et il suffit de demander au malade de relever son tronc pour apprécier également la réductibilité de la cyphose. C'est dans cette position que s'effectueront les autres temps de l'examen clinique du rachis dorsal :

- palpation des téguments, des muscles, des épineuses,

- percussion des épineuses,

- mobilisation des corps vertébraux.

1.6 - EXAMEN PHOTOGRAPHIQUE

Il fait partie de l'examen clinique. Un cliché du sujet debout de profil dans la position définie pour l'examen clinique est en général suffisant. Lorsqu'il y a une anomalie de la position assise, une photographie du sujet assis de profil en attitude asthénique permet d'objectiver le sommet de la cyphose dans cette attitude.

Le cliché de profil du sujet penché en avant, mains jointes sera utile lorsqu'il existe une cypho-scoliose.

- permettre l'appréciation angulaire de la courbure cyphotique.

- décrire les malformations congénitales ou les lésions dystrophiques de Scheuermann.

2) Examen radiologique

2.1 - BUTS DE L'EXAMEN RADIOLOGIQUE

- obtenir un document objectif de la statique du rachis.

- apprécier la maturité osseuse par l'étude des listels.

- apprécier la réductibilité de la cyphose.

- juger la transparence osseuse (ostéoporose) ou les lésions ostéomalaciques.

2.2 - TECHNIQUE DE PRISE DES CLICHES

Le cliché initial doit être de format 30 x 90 en téléradiographie (distance tube - écran de 3 mètres). Une grille à écran progressif compensera l'importance des parties molles au niveau de la région lombaire et du bassin. On favorisera la pénétration aux dépens du contraste (augmentation des Kg. et diminution des mAs).

Par la suite, la surveillance radiologique se fera à l'aide de clichés 36 x 43 avec tube à la distance de 1 mètre et plus faible irradiation.

 

Référence en position debout

La position clinique « bras pendant » serait l'idéal, mais la projection du bras et de l'avant-bras sur le rachis rend difficile la lisibilité du cliché, c'est pourquoi nous avons recherché la position la plus approchante.

1°) Bras verticaux


Cliniquement cette position est trop correctrice, en effet on constate une diminution de la cyphose avec légère augmentation de la lordose.

2°) Mains croisées derrière la nuque

Cette position correctrice de la cyphose peut être rapprochée de la précédente, la lordose cervicale étant davantage accentuée.

3°) Bras tendus à l'horizontale

Cette position entraîne un déséquilibre sagittal avec projection de l'apex de la cyphose en arrière et dysharmonie globale.

4°) Bras croisés en avant

La dysharmonie s'accompagne d'une augmentation de la lordose.

5°) Avant-bras horizontaux et mains reposant sur un support

Cette position se rapproche le plus de la position clinique et c'est donc elle qui nous servira de référence.

 

Référence en position assise

Cet examen est utile pour des sujets qui ont des déformations, des anomalies ou des rétractions des membres inférieurs. Le cliché est habituellement réalisé en position asthénique.

Référence en décubitus dorsal Test de réductibilité

Le cliché simple du sujet en décubitus dorsal n'a que peu d'intérêt, par contre la réductibilité globale s'apprécie aisément par une radiographie en position horizontale du sujet cuisses fléchies, ce qui permet une rétroversion du bassin et une correction de la lordose ; l'appui des épaules sur la table corrigeant la cyphose. Un coussin mis en place sous l'apex de la cyphose facilitera la lecture des clichés.

2.3 - MENSURATIONS RADIOLOGIQUES

Pour mesurer les courbures sagittales, on choisit les vertèbres les plus inclinées sur l'horizontale, ce sont les vertèbres limites des courbures. L'angle entre le plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure, et le plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure est caractéristique de la déformation. En pratique les 2 premières vertèbres dorsales sont souvent difficiles à identifier sur les clichés, nous utilisons donc habituellement D4 comme vertèbre limite supérieure de la courbure. Pour une cyphose dorsale la vertèbre limite inférieure sera D12, pour une cyphose totale, une vertèbre lombaire.

Stades d'ossification des listels (de 0à5)

stade 0 : listel invisible

stade 1 listel punctiforme stade 2 : listel complet et libre

stade 3 : soudure débutante stade 4 : soudure subtotale

stade 5 : mur antérieure complet ossifié.

 

 Pour les cyphoses essentielles, la vertèbre située à l'apex de la cyphose sert de référence pour les stades d'ossification.

 

2.4 - LES TOMOGRAPHIES

Elles ne sont que rarement utilisées pour les cyphoses essentielles.

En conclusion

Il nous a souvent été reproché « d'inhiber les kinésithérapeutes « en leur apprenant à mesurer à l'aide de fils à plomb. Sans vouloir entrer dans la polémique qui oppose les tenants de la rééducation classique et ceux de « l'anti-gymnastique », il nous paraît fondamental quel que soit le traitement utilisé, de savoir d'où l'on vient et où l'on a abouti. Peut-être ainsi pourra-t-on chiffrer « la morphologie parfaite ».

Parallèlement, il nous paraît indispensable de constituer un atlas morphologique à partir d'une grande série de sujets comme cela a été réalisé pour le poids et pour la taille, peut être alors pourra-t-on véritablement parler d'hypercyphose.

 

BIBLIOGRAPHIE

P. STAGNARA - Déviations et déformations sagittales du rachis - Encyclopédie Médico-Chirurgicale Appareil Locomoteur 15865 E10, Paris, 1977.

P. STAGNARA - Les déformations sagittales - Encyclopédie Médico-Chirurgicale Radiodiagnostic 31131 C10 et E10, Paris, 1971.


STAGNARA P., DE MAUROY J.C. et VILLARD B. - Traitement des cyphoses régulières - Ann. Méd. Physique XVIII (3) : 1-16, 1975.

TROISIER O. - Sémiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du rachis - Paris, Masson, 1973.

RUSSE O., A. and GERHARDT John - international SFTR Method of Measuring and Recording Joint Motion (International Standard Orthopaedic Measurements) - Bern, Stuttgart, Wien ; Ed. Hans Huber, 1976.

 

 


Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 27 janvier 2011

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  Le site a été mis à jour pour la dernière fois le : 15septembre 2014