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QUESTION TYPE
C.E.S. de Rééducation fonctionnelle


 

                Original paru dans J. Réadapt. Méd., 1983, 3, n° 4, 144-148

La cyphose de I'adolescent

J.C. de MAUROY - Centre des Massues - 69322 Lyon

 

 

SUJET

Un garçon sportif de 14 ans présente une cyphose thoracique notée au cours d'une visite médicale sco­laire motivée par une douleur d'effort.

Un traitement orthopédique est décidé devant la constatation de lésions radiologiques de Dystrophie

Rachidienne de Croissance.

Décrivez les bilans et la rééducation effectuée au cours de ce traitement.

 

1 - INTRODUCTION

La cyphose est une déviation à convexité pos­térieure du rachis dans le plan sagittal. Il s'agit d'une affection se révélant au cours de l'adoles­cence, parfois douloureuse. Les signes radiologi­ques vertébraux de Dystrophie Rachidienne de Croissance (D.R.C.) correspondent à une altération de l'ossification terminale du corps vertébral. Il s'agit d'une affection bénigne devant être traitée orthopédiquement pour éviter des déformations sévères irréductibles. 4 phases seront envisagées

 1 - préparation au traitement orthopédique,

 2 - traitement en corset plàtré réducteur,

 3 - traitement physique en contention orthétique,

 4 - réadaptation finale après ablation de l'orthèse.

  

2 - RAPPEL ANATOMIQUE ET ANATOMO­PATHOLOGIQUE

Contrairement aux déviations frontales, il n'y a pas de référence dans le plan sagittal. La distri­bution anatomo-radiologique angulaire des courbu­res se rapproche d'une courbe de GAUSS et il est donc possible d'appliquer les lois de la normalité.

Le chiffre moyen pour une population de 20 à 30 ans est de 37° ± 9° donc 95 % de la popula­tion se situe entre 19 et 55° et 99 % de la popula­tion se situe entre 10 et 64 ° .

AUFDERMAUR a montré l'altération de la struc­ture fibrillaire des corps vertébraux. Les pressions transmises par les disques intervertébraux provo­quent des effractions dans les plateaux ou hernies intra-spongieuses. Lorsque ces pressions s'exercent sur la partie antérieure du corps vertébral, l'ossifica­tion du mur vertébral antérieur est lésée avec écule­ment des angles, retard d'apparition des listels, fragmentation et défaut de soudure au corps verté­bral aboutissant à une cunéiformisation. Nous avons l'habitude de classer radiologiquement ces lésions en 4 stades

  stade + : irrégularités des plateaux cartilagineux

- stade + + : hernies intra-spongieuses

- stade + + + : cunéiformisation de 7 à 10° à l'apex de la cyphose

- stade + + + + : cunéiformisation de plus de 10° et diffusion des lésions.

 

3 - PHYSIOLOGIE DU CORPS VERTÉBRAL EN CROISSANCE

 

L'ossification du corps vertébral est indépen­dante de celle de l'arc postérieur.

La croissance en hauteur est de type enchondrale et en largeur de type périostée.

De 6 à 7 ans, les angles du corps présentent une dépression en forme de marche d'escalier, le listel cartilagineux de SCHMORL.

De 7 à 9 ans, apparaissent des foyers de calci­fication dans cet anneau avec ébauche du listel osseux.

Les stades de calcification peuvent être classés à la manière de Risser pour les crêtes iliaques

 

-

stade

+ : listel punctiforme,

-

stade

+ + : listel complet et libre,

-

stade

+ + + : soudure débutante,

-

stade

+ + + + : soudure totale.

 L'ossification s'effectuant de bas en haut dans le temps, on note habituellement le stade de corps vertébral non déformé sous jacent aux lésions.

 

4 - INTERROGATOIRE

 

On note

- les antécédents familiaux de cyphose,

- les antécédents médicaux, chirurgicaux ou traumatiques personnels,

- la date de découverte de la mauvaise attitude,

- la scolarité,

- les activités physiques et sports pratiqués,

- l'état des vaccinations notamment anti­tétanique,

L'interrogatoire de la douleur est difficile chez l'enfant dont il faut exiger la réponse personnelle en interrompant au besoin la mère.

Il s'agit habituellement d'une douleur mécani­que, à l'effort ou posturale, rarement d'une douleur de repos.

 

5 - BILAN CLINIQUE

 Il débute par la prise de la taille debout et assise sur un tabouret de 50 cm. Le développement pubertaire est coté selon TANNER.

 

5.1 - Bilan Morphostatique et Morphodynamique

L'examen statique est réalisé d'abord en posi­tion debout. L'enfant est au «garde à vous», jambes tendues, pieds nus réunis de la malléole au 1 er orteil, la ceinture scapu­laire est relâchée en position rotation 0, les mains pliées sur la face antéro-externe des cuisses, la direction du regard est horizontale.

On appréciera de bas en haut

- la statique des membres inférieurs : pieds creux, genu varum, rotation interne sont fréquents chez les sportifs,

- l'équilibre du bassin dans le plan frontal,

- l'harmonie générale dans le plan sagittal : le tragus, l'acromion, le trochanter et la malléole externe se projetant sur une même verticale,

- les flèches de cyphose.

Un fil à plomb est maintenu tangent à l'apex de la cyphose, et l'on note au moyen d'une réglette millimétrée

•           la distance du fil à l'épineuse de C7 ou flèche cervicale,

•           la distance du fil au creux de la lordose ou flèche lombaire,

la demi-somme des flèches de cyphose permet d'apprécier à des examens successifs, l'évolution de la déformation cyphotique.

L'examen statique en position assise asthénique, coudes à mi-cuisse permet de mieux localiser la zone déformée.

En position à plat ventre au bout de table, genoux fléchis, pieds touchant le sol, on apprécie

- à l'inspection, une pigmentation des épineu­ses témoin d'une mauvaise attitude en position assise,

- à la palpation plan par plan, on recherche les éléments pouvant expliquer la douleur, cellulalgie, ligamentite inter-épineuse, contracture musculaire,

- à la percussion, la douleur provoquée par le marteau à réflexe sur les épineuses permet de clas­ser les stades douloureux de la D.R.C.

 

stade

+ : douleur à la percussion des épineuses,

stade

+ + : douleurs mécaniques à l'effort,

stade

+ + + : douleurs statiques posturales,

stade

+ + + + : douleurs au repos.

 L'examen dynamique en position debout mesure dans les 3 plans les amplitudes du rachis thoracique et lombaire selon la cotation de RUSSE et GERHARDT, on note également la distance doigt-sol dans le plan sagittal.

En procubitus, la distance manubrium-table mesure la réductibilité en hyperextension. En décu­bitus, on peut également utiliser le test de TROISIER (distance occiput table).

 

5.2 Le bilan respiratoire

comporte

-          ampliation thoracique,

-          capacité vitale,

-          étude de la respiration habituelle (abdominale)

 

5.3 Le bilan musculaire

apprécie les éventuelles raideurs sous-pelviennes

Notamment au niveau des ischios-jambiers avec mesure de l'angle poplité : cuisse fléchies à 90°, on apprécie l'angulation restante pour étendre la jambe à la verticale dans l'axe de la cuisse.

La charge maximale en position corrigée d'extension rachidienne pendant 10 secondes com­plète la mesure de la force de redressement en extension tête sous une balance renversée et fixée au mur par une équerre.

 

6 - LE BILAN MÉDICAL GÉNÉRAL

 est habituellement normal chez l'enfant, il est orienté à la recherche d'une chondrodystrophie génétique.

  

7 - LE BILAN PARACLINIQUE

 

7.1 - Biologique

Il est orienté par la mesure de l'index cortical du 2e métacarpien sur la radiographie de la main pour âge osseux (tables de Garn et Sivermann) à la recherche d'une ostéoporose juvénile.

 

7.2 - Radiologique

Le cliché initial fondamental est le rachis debout de profil, sur cassette 30 x 90 cm à écran progressif en téléradiographie pour une projection plane des contours du disque intervertébral. La position est celle se rapprochant le plus de l'examen clinique avec avant-bras horizontaux, mains reposant sur un support et coudes légèrement projetés en avant pour dégager l'humérus du corps vertébral. Les ver­tèbres limites sont définies au niveau supérieur par T4 de façon arbitraire en raison de la projection des têtes humérales, et au niveau inférieur par la vertè­bre intermédiaire la plus incliné sur l'horizontale (L1 dans 1 /3 des cas). L'angulation sera formée par la parallèle au plateau inférieur de la vertèbre limite supérieure et une parallèle au plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.

Un 2e cliché en hyperréduction sur cassette 36 x 43 est réalisé en décubitus dorsal, en lordose corrigée par une flexion des hanches, un coussin dur sous l'apex de la cyphose et les mains croisées derrière la nuque. Le rayon horizontal traverse le plan de la table.

Une radiographie de la main gauche apprécie l'âge osseux par comparaison avec l'atlas de Greu­lich et Pyle.

Les tomographies facilitent l'étude de la diffu­sion des lésions de D.R.C. telles que décrites précédemment.

 

7.3 - Photographie

Elles fournissent un document objectif et évi­tent la multiplication abusive des clichés radiologiques.

 

8 - BILAN FONCTIONNEL

 Mesure de la consommation maximale d'oxygène indirecte à la bicyclette ergométrique.

 

9 - BILAN FAMILIO-SCOLAIRE ET PSYCHOLOGIQUE

 Il faut apprécier le retentissement d'un traite­ment long sur l'enfant et sa famille.

 

10 - PRONOSTIC

 A l'issue de ce bilan, il faut informer les parents du risque évolutif des lésions et envisager un traite­ment jusqu'à la fin de la maturité osseuse. Durant toute cette période, le médecin de rééducation s'attachera à limiter les conséquences fonctionnel­les du traitement.

 

11 - TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

 Les fortifiants et le calcium sont inutiles et un traitement spécifique ne sera entrepris qu'en cas d'ostéoporose.

 

12 - TRAITEMENT PHYSIQUE :

 

12.1 PHASE DE PRÉPARATION AU TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

 BUTS : préparer l'enfant au corset plâtré, favoriser la réduction.

 

PRINCIPES

 - assouplissement

- contrôle respiratoire

- apprentissage de la position corrigée

 

MOYENS : Ils consistent en

-          Assouplissement avec mobilisation dans les 3 plans de l'espace en favorisant l'extension.

-          Postures en extension à l'espalier ou en décubi­tus avec cale sous l'apex de la cyphose.

-          Étude de la position antalgique, habituellement dans le sens de la correction, en cas de douleurs aiguës, un traitement antalgique par massages et physiothérapie complète la rééducation.

-          Éducation de l'acte respiratoire avec contrôle du temps des apnées, et des différents étages : abdo­minal, thoracique et costo-diaphragmatique.

-          Préparation au plâtre par un apprentissage du verrouillage lombaire en lordose corrigée et exten­sion du rachis thoracique sus-jacent avec harmonie dans le plan sagittal.

 

12.2 - PHASE DE RÉÉDUCATION EN CORSET PLÂTRÉ

 

BUT : Obtenir par des plâtres successifs le maximun de réduction de la déformation la cyphotique.

 

PRINCIPE : Immobilisation en position corrigée avec réduction progressive sous plâtre, l'orthèse plâtrée sera intégrée au mieux dans la vie quotidienne.

 

MOYENS

 

A - Corset plâtré 2 temps

Le plâtre est réalisé en suspension légère, le premier temps consiste à corriger la lordose avec

rétroversion du bassin, le deuxième temps est réa­lisé le lendemain en décubitus dorsal avec confec­tion d'un appui manubrial corrigeant au maximum la cyphose.

Les découpes seront réalisées de manière à per­mettre une position assise à 90° avec dégagement des plis inguinaux en avant, en arrière la découpe inférieure se situe 2 cm au-dessus du plan du siège en position assise, et en dessous de l'apex de la cyphose pour la découpe supérieure.

Un feutrage progressif, sacré, thoracique postérieur et manubrial facilite la réduction progressive et la conservation des gains obtenus par les assouplis­sements et les postures.

 

B - Intégration de l'orthèse dans la vie quotidienne

La scolarité est reprise avec pupitre permettant d'éviter la flexion du tronc en avant.

Les soins de peau doivent être quotidiens avec compresses de gaze en bande, non stériles et alcool modifié à 60°.

Le régime alimentaire avec fractionnement des repas, en évitant féculents et boissons gazeuses limite les risques digestifs. En cas de troubles du transit, on conseille la position quadrupédique à genoux, bras croisés sur une chaise.

 

12.3 - PHASE DE RÉÉDUCATION EN ORTHÈSE

Les bilans seront répétés pour apprécier le gain structural obtenu, et malgré une diminution de la capacité vitale, la consommation maximale d'oxy­gène doit rester stable.

 BUTS

- Utilisation maximale de l'orthèse pendant les 2 années de port.

- Préparation à l'ablation.

 PRINCIPE

La musculature paravertébrale est renforcée en statique, et malgré l'immobilisation relative, l'enfant doit conserver une vie normale.

 

MOYENS

- L'orthèse plexidur bivalves reprenant les appuis du plâtre ou l'orthèse de Milwaukee avec barre transversale en dessous de l'apex de la cyphose doit être portée 23 heures sur 24 au moins les 6 premiers mois.

- La correction de la lordose doit être contrôlée par la fenêtre lombaire.

- La musculature sera renforcée sous orthèse la première année avec musculation dynamique des ceintures,

travail de la dissociation des ceintures à la marche,

• musculation statique des paravertébraux et en synergie avec les abdominaux,

• musculation dynamique des paravertébraux dans le sens de l'extension.

-          La rééducation respiratoire est poursuivie en insistant sur la fonction et l'utilisation optimale du volume de réserve expiratoire.

-          Les compensations au niveau des hanches avec assouplissement des ischios-jambiers par postures favoriseront la flexion du tronc en avant.

-          La pratique de la majorité des sports collectifs est possible avec l'orthèse et favorise l'intégration de l'appareillage. Basket, volley, ski sont conseillés, ainsi que les sports d'endurance.

L'ablation de l'orthèse est autorisée pour la pra­tique de la natation.

- Conseils

maillots de corps sans couture,

changés quotidiennement et portés à l'envers,

garnissage de la boîte à vis pour les vêtements,

repérage des trous de serrage au niveau des sangles.

 

12.4 A L'ABLATION DE L'ORTHÈSE

La décision d'ablation définitive dépendra de l'ossification des listels sus-jacents aux zones lésées ; habituellement, il faut attendre 1 an après l'arrêt de la poussée de croissance à 1 cm près.

Les 6 derniers mois, la rééducation est réalisée sans orthèse ; on insiste sur les exercices de cor­rection posturale, d'équilibre et d'harmonie des ceintures.

L'ablation sera réalisée progressivement en aug­mentant tous les 15 jours la durée quotidienne d'ablation de 2 heures. Le dernier mois, l'orthèse ne sera portée que la nuit.

 

13 - PHASE DE RÉADAPTATION

BUTS : conserver les gains acquis.

 

PRINCIPE : la position corrigée doit être inté­grée dans la vie quotidienne.

 

MOYENS

- Rééducation proprioceptive sur plateau bas­culant avec contrôle de la position corrigée par le kinésithérapeute.

- Apprentissage d'une auto rééducation repre­nant les postures en extension et la musculation réalisées précédemment.

- Poursuite de l'activité physique.

- L'orientation professionnelle doit être envi­sagée. Bien traitées, les séquelles de D.R.C. seront minimes à l'âge adulte et sont compatibles avec la majorité des professions. En fonction du choix, l'ergothérapeute étudiera le poste de travail le mieux adapté.

 

14 - SURVEILLANCE DES COMPLICATIONS

Elles surviennent essentiellement pendant la

période de contention plâtrée

- escarre sous plâtre, - eczéma, mycose,

- dilatation gastrique aiguë ou « cast syndrome »,

- phlébite,

- méralgie paresthésique,

- tétanos,

- asthénie, anémie,

- allergie au plexi-dur.

 

15 - LES RÉSULTATS

On obtient un soulagement immédiat des dou­leurs par l'immobilisation orthopédique, et un gain structural de plus de 20° sur l'angulation de la courbure à l'ablation de l'orthèse, qu'il conviendra de conserver par la réadaptation.

Le gain sur la cunéiformisation de la cyphose est de 5° si le traitement a été entrepris avant listel 2.

 

16 - PRESCRIPTIONS

 

Orthèse plexidur bivalves pour correction d'une cyphose T4-T12: 60° valve postérieure T8-S3, fenêtre en regard de L1-L2-L3, valve antérieure avec appui sus-pubien et manubrial, Collier de Spitzy à la demande.

Outre la prescription d'appareillage, la rééduca­tion sera poursuivie chez un kinésithérapeute libé­ral : Rééducation vertébrale et respiratoire quoti­dienne avec contrôle 1 fois par semaine chez le kinésithérapeute.

surveillance de l'appareillage,

assouplissement des ceintures,

musculation paravertébrale et des abdomi­naux en orthèse.

Les 6 derniers mois, la rééducation sera contrô­lée sans orthèse et poursuivie 6 mois après l'abla­tion de l'orthèse.

 

 

17 - PROTOCOLE DE SURVEILLANCE

Reconvocation tous les 6 mois pour bilans clini­que, radiologique et orthétique.

 

18 - CONCLUSIONS

La rééducation des cyphoses traitées orthopédi­quement est longue, au minimum 18 mois à une période difficile de l'adolescence.

Le médecin de Rééducation doit intervenir durant tout le traitement coordonnant la kinésithé­rapie, l'ergothérapie et l'appareillage

pour obtenir le meilleur gain orthopédique compatible avec une tolérance optima de l'appareil­lage tant physique que psychologique,

pour surveiller les complications du traitement,

• pour permettre une poursuite d'une activité et scolaire,

• pour faciliter le maintien à l'âge adulte par une bonne réadaptation.



Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 27 janvier 2011

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