SPONDILOLISTESI

Centre Européen de la Colonne Vertébrale - Clinique du Parc Lyon (Fr)

Benvenuti Trattamento Conservativo Risultati

 

Risalire
Utilizzo sito
CECV France
Biomeccanica
Crescita
SCOLIOSI
ARTbrace
CIFOSI
SPONDILOLISTESI
LOMBALGIA
Corsi ECM
Piccola Ortopedia
SPORT - Palermo

La spondilolisi è una fratture di fatica dell'arco posteriore a livello della pars interarticularis tra articolare inferiore e superiore Si trova presso il 7 % della popolazione una spondilolisi. Questa spondilolisi si vede nettamemnte sulla rx di 3/4 a livello del piccolo cane di Lachapelle.
La scintigrafia mostra uno stadio iniziale una iperfissazione su un peduncolo. Le rx dinamiche in iperflessione possono mostrare un’apertura posteriore del disco che spiega una instabilità. Lo scanner preciserà i rimaneggiamenti su l’arco posteriore.
La Risonanza Magnetica Nucleare mostra la larghezza del canale ed eventuali discopatie sottostante. Le Spondilolistesi corrisponde ad uno scivolamento della vertebra in rapporto alla sottostante. La misura dello scivolamento si effettua secondo il metodo di Boxall (scivolamento del muro posteriore)
Si constata spesso un aumento della inclinazione della base sacrale su l’orizzontale e dell'incidenza lombo-pelvica. Quando si scompone il parallelogramma di forze a livello lombosacrale la

Componente di scivolamento (vertebrale) aumenta fortemente.
Evoluzione dopo 10 anni all’età adulta(in rapporto alla rx sotto stante).Si constata una degenerazione con schiacciamento del disco ed accentuazione dello scivolamento. 2 Tipi d'evoluzione sono possibili. Sia in sacro orizzontale con iperlordosi (tipo neurologico)
Sia in sacro verticale. La base sacrale è orizzontale. LL'evoluzione si effettua in spondiloptosi con scivolamento completo di L5 avanti di S1 L'aspetto clinico è caratteristico con marcia delle scale.
All'età adulta, la discopatia può provocare una spondilolistesi degenerativa Il pronostico evolutivo dipende dall’aspetto del disco L5-S1. Qui sopra pronostico peggiorativo. In questo caso, esiste una buona congruenza con debole apertura del disco in avanti,il pronostico è favorevole.
Quando il corpo vertebrale è rettangolare la lisi è recente. Qui spondilolistesi antica con cuneiformizzazione del corpo vertebrale. Durante l'adolescenza, le spondilolistesi evolvono. In assenza di trattamento ortopedico conservatore.

horizontal rule

bullet

SPONDILOLISI E SPONDILOLISTESI DELL'ATLETA

 
bullet

STORIA

Nel 1782, l’obstetrico Herbineaux costata che il parto di donne che presentano una deformazione lombosacrale con sporgenza del sacro, è più difficile.

Nel 1854, Killian crea il termine di spondilolistesi a partire delle radici greche : spondyl : vertebra e olistesi : scivolamento.

Nel 1930, Junghanns descrive il pseudo-spondilolistesi degenerativo senza rottura visibile dell’isma.

Nel 1941, Meyerding descrive i stadi di scivolamento. Questa classifica è ancora usata oggi.

Nel 1983, Vidal e Marnay studiano la morfostatica sagittale di questi pazienti.

bullet

DEFINIZIONI

La spondilolisi è una perdita di continuità al livello dell’ismo (pars interarticularis) tra articolare superiore e articolare inferiore.

L’ismo vertebrale è in continuità con la lamina, pedoncolo e le apofisi transverse che rimangono attacate al corpo vertebrale.

Lo spondilolistesi è un scivolamento in avanti del corpo vertebrale e dell’arco posteriore trane le articolari inferiori e la spinosa che rimangono solidarie del segmento inferiore. Il tronco si desolidarizza dal bacino e degli arti inferiori.

La spondiloptosi : si tratta di una malattia speciale con vera dislocazione lombosacrale. Il grande asse del sacro si verticalizza con orizzontalizzazione della penta sacrale e scivolamento del corpo vertebrale di L5 di cui il piatto inferiore si avvicina al muro anteriore del corpo vertebrale di S1.

 

bullet

INTRODUZIONE

La spondilolisi riguarda 7% della popolazione e sopraggiunge particolarmente dai sportivi. La frequenza dello spondilolistesi è stimata a 5%.

Rossi ritrova 60% di spondilolisi al momento della pratica del tuffo in piscina.

(Rossi F. Spondylolysis, spondylolisthesis and Sport. J Sport Med Phys Fitness 18:317, 1978,)

In periodo di crescita pubertare, una spondilolisi evolve frequentemente verso lo spondilolistesi con scivolamento di L5 su S1 e talvolta instabilità dolorosa.

IL medico si trova davanti ad un’alternativa :

- sia interruzione dell’attività sportiva,

- sia proseguimento di quest’attività sportiva sotto controllo di un’ortesi.

E’ il trattamento ortopedico conservativo.

 

bullet

ANATOMO FISIOLOGIA

Si considererà succesivamente :

- fattore congenito ereditario. La sopraggiunta di uno spondilolistesi è direttamente legata alla verticalizzazione. Non è ritrovato dalle persone andicapate in sedia a rotelle. Lo spondilolistesi è molto più frequenti dai eschimesi.

Esiste spesso un difetto congenito di chiusura dell’arco posteriore di L5 con ipoplasia o spina occulta, i quali fragilizzano la struttura legamentare paravertebrale di tensione.

- fattore meccanici. Nel 95% dei casi, la lisi ismica è localizzata in L5. Puo’ situarsi in L4 dai bambini che praticano un’attività ginnica intensa.

Il morfotipo con inclinazione eccessiva della penta sacrale sull’orizzontale accentua la componente di scivolamento della vertebra L5 e aumenta le pressioni sull’arco posteriore. Questo morfotipo puo’ risultare sia di un cattivo atteggiamento in anteversione pelvica e iperlordosi (solito in periodo pre-pubertare), sia di un difetto costituzionale con aumento dell’angolo di incidenza lombopelvica di Duval Beaupère.

I dati della foto elasticità bidimensionale conferma che è a 37° di inclinazione della penta sacrale sull’orizzontale che le pressioni sono il meglio ripartite sull’insieme del corpo vertebrale.

Abbiamo dimostrato che esise una correlazione positiva tra l’inclinazione della penta sacrale e l’iperlordosi.

Per riequilibrare il rachide gli estensori dell’anca provocano una retroversione pelvica.

- fattore traumatico. La spondilolisi acuta in seguito ad un’urto violente è rara, si tratta il più spesso di micro-traumi ripetuti con processo identico a quello delle fratture di stanchezza. I meccanismi del taglia-cigaro e della ghigliottina sono stati descritti da Roy Camille e Saillant, al momento dei movimenti di iperlordosi. L’ismo di L5 è preso in tenaglie tra l’apofisi articolare inferiore di L4 e l’apofisi articolare superiore di S1. Dai sportivi di alto livello, la prevalenza media è di 20%.

- Fattore asimmetrico con scoliosi.

20% delle scoliosi lombare si accompagnano di uno spondilolistesi. La scoliosi è spesso l’occasione di scoprire la spondilolisi.

- fattore degenerativo all’età adulta.

Il pizzicamento discale rapido provoca uno scalo antero-posteriore dei muri posteriori.

 

bullet

STORIA NATURALE DELLO SPONDILOLISTESI

E’ stata descrita dal Maldague :

- condensazione di un pedoncolo,

- lisi unilaterale di un pedoncolo, con talvolta costituzione di una scoliosi,

- condensazione pedoncolare controlaterale

- rottura del secondo isma

- scivolamento progressivo, specialmente in periodo di crescita pubertare.

bullet

ETIOLOGIA

L’età di scoperta della spondilolisi varia da 6 a 20 anni con pico al momento della crescita pubertare. La ripartizione uomi/donne è di 50%.

Le circonstanze di scoperta sono :

- un’episodio doloroso lombosacrale o sacro-ileaco, ma nel 90% dei casi lo spondilolistesi è asintomatico. Una radicolalgia puo’ evocare sia un processo di scivolamento rapido, sia una compressione al livello dei rotatori dell’anca (sindroma del piramidale)

- un’iperlordosi

- una scoliosi,

- il più spesso bilancio sistematico al momento della pratica dei sport a rischio.

La frequenza dello spondilolistesi è di circa 30% per gli sport in iperestensione del rachide lombare.

 

bullet

Bilancio clinico

1/ Il dolore

La valutazione del dolore è diversa di quella dell’adulto.

Stadio 0 : assenza di dolore,

stadio 1 : dolore ritrovato all’esame clinico,

stadio 2 : dolore allo sforzo,

stadio 3 : dolore al riposo,

stadio 4 : dolore permanente,

stadio 5 : necessità di presa di medicinali antalgici, cosa eccezzionale dai bambini. I segni radicolari a tipo di sciatica sono rari, di solito lo stiramento progressivo della radice nervosa è indolore dal bambino. La ernia al disco è eccezzionale nello spondilolistesi come nella scoliosi.

2/ L’iperlordosi : si traduce con l’accentuazione della freccia di lordosi. Raramente, si ritrova una retrazione del psoas ileaco.

BILANCIO RADIOLOGICO STANDARD

Consigliamo due grande lastre 30x90 in piedi, di fronte e di profilo per valutare le ripercussioni al livello della linea di gravità. Attualmente, i software di numerizzazione permettono di visualizzare il cranio, e le teste femorali sulla stessa lastra.

Lastre di ¾ centrate sulla cerniera lombosacrale, conferma l’esistenza della spondilolisi. E’ la classica imagine del cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde all’apofisi transversa, l’occhio al pedoncolo, l’orecchia alla parte superiore dell’apofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dell’apofisi articolare, il corpo alla lamina ed il collo all’ismo.

Sul profilo, utilizziamo il metodo di Boxall per valutare il scivolamento della vertebra L5 rispetto a S1 misurando lo scalo della tangente ai due muri posteriori di L5 e di S1.

- La cuneiformizzazione di L5 permette di valutare l’anzianità della spondilolisi cio’ che è fondamentale nell’ambito degli infortuni sul lavoro, oppure di un’incidente di diritto comune.

Questa cuneiformizzazione compensa l’inclinazione eccessiva della base sacrale sull’orizzontale.

- l’inclinazione della penta sacrale sull’orizzontale è in media di 37°, è aumentata nello spondilolistesi. Quest’inclinazione è correlata positivamente alla lordosi.

- L’iperlordosi è di solito compensata dalla cuneiformizzazione di L5. Utilizziamo come riferimento il piatto superiore di L5.

- Il bilanciere lombopelvico corrisponde alla versione pelvica. Si traccia una verticale che passa dal centro del disco L5-S1. Normalmente, questa verticale si proietta 2,5 cm indietro dell’asse delle teste femorali. Questa distanza aumenta in retroversione pelvica. Diminuisce e talvolta si rovescia, in caso di anteversione pelvica.

- L’incidenza lombopelvica è l’angolo tra la perpendicolare al piatto sacrale nel suo centro e la diritta che unisce il centro del piatto sacrale e il centro dell’asse bicoxofemorale, è in media di 53°, E’ un fattore costituzionale non modificato dall’ante o retroversione pelvica. E’ ugualmente un fattore di prognosi dello spondilolistesi.

- La verticalizzazione del sacro. Si accompagna di un’orizzontalizzaione della penta sacrale, l’esito puo’ essere la spondiloptosi.

GLI ESAMI COMPLEMENTARI

- La scintigrafia ossea molto irradiante è richiesta soltanto in caso di dubbio sull’origine del dolore, quando la radiografia semplice non mette in evidenza una screpolatura. Si realizza ugualemente in caso di trauma recente, quando si prevede un trattamento ortopedico di tipo frattura (gesso con bermuda).

Un’iperattività puo’ corrispondere allo stadio di densificazione dell’ismo che preceda la rottura. In questi casi il trattamento ortopedico conservativo puo’ permettere la guarigione.

Le lastre dinamiche di profilo in iperflessione e iperestensione tengono più conto dell’armonia dell’apertura del disco che dell’amplitudine del movimento talvolta molto importante dallo sportivo iperlasso.

Qui si nota una buona stabilità al momento del movimento.

La tac in oblica inversa o balayage elicoidale permette una ricostruzione assiale o tridimensionale. Precisa le lesioni sull’arco posteriore, gli sforzi di ricostruzione ismici, l’esistenza di osteofiti, o di noduli di Gill sull’ismo.

Precisa anche la qualità della massa muscolare posteriore

- La risonanza magnetica nucleare evvidenzia l’esistenza di una discopatia e lo stato delle strutture nervose al livello dello scivolamento. Si esplorano i dischi sopra e si valuterà l’esistenza di un’evventuale distrofia rachidea di crescita lombare o di un restringimento canalare.

 

1 - FATTORE MORFOTIPOLOGICO

2 parametri radiologici sono fondamentali:

- La BASE SACRALE

Corrisponde all'inclinazione del piatto superiore di S1 sull'orizzontale. In media è di 37°.

Varia secondo la versione pelvica. Un'anteversione aumenta l'angolo mentre una retroversione lo diminuisce.

Più è inclinata sull'orizzontale, più favorirà lo scivolamento.

- L'INCIDENZA LOMBO-PELVICA

È l'angolo formato dal perpendicolare al piatto superiore di S1 nel suo mezzo e la destra raggiungendo il centro delle teste femorali.

Non varia in funzione della versione pelvica e costituisce un vero fattore anatomico costituzionale lombo-pelvico. Più l'angolazione è elevata, più i rischi di evoluzione della spondilolistesi sono importanti e più si dovrà essere accorti per la pratica dello sport.

- Un'orizzontalizazione della base sacrale (angolazione inferiore ai 37°) favorisce le costrizioni al livello della cerniera toraco-lombare con talvolta lesioni distrofiche.

- Una verticalizzazione della base sacrale (angulazione superiore a 37°) favorisci le costrizioni al livello della cerniera lombo-sacrale con talvolta spondilolisi.

Per tale adolescente che pratica il trampolino in competizione, constatiamo l'associazione delle due lesioni, ciò che corrisponde ad un equilibrio esatto delle costrizioni tra le due cerniere.

EVOLUZIONE IN OSSO SACRO ORIZZONTALE

L'orizzontalisazione dell'osso sacro, particolarmente per i neurologici, trascina un hyperlordose regolare senza costretto eccessiva sulla cerniera lombo-sacra.

 

EVOLUZIONE IN OSSO SACRO VERTICALE

La verticalizzazione dell'osso sacro induce delle costrizioni in taglio al livello della cerniera lombo-sacrale e finisce di solito con una SPONDILOPTOSI.

 

2 - FATTORE CONGENITO

I difetti congeniti di formazione dell'arco posteriore sono frequenti e costituiscono un fattore di fragilità dell'arco posteriore. Una tale anomalia molto visibile sulla radiografia di fronte, giusto sotto al pilastrino impone una sorveglianza rigorosa.

Frequentemente esistono delle disrafie con difetto di chiusura al livello della spinosa. Questie spine bifida occulta fragilizzano la struttura ligamentare paravertebrale.

3 - FATTORE ASIMMETRIA DELLO SCIVOLAMENTO

Il 20% delle scoliosi lombari associano un spondilolisi.

Lo scivolamento non è mai perfettamente simmetrico ed una scoliosi lombare dolorosa deve fare pensare sistematicamente alla spondilolisi.

4 - FATTORE DEGENERATIVO

La spondilolistesi degenerativa è frequente all'età adulta.

La perdita di altezza discale si accompagna meccanicamente in avanti di un scivolamento in genere inferiore ad 1 cm.

Qui constatiamo il pizzicamento del disco L5-S1, probabilmente anziano, perché una mensola anteriore con ossificazione stabilizza lo scivolamento.

5 - FATTORE INSTABILITÀ

In questo caso di spondilolisi L4 per difetto congenito di aplasia dell'istmo, l'instabilità è indietro maggiore con importante apertura del disco al momento della lastra in iperflessione.

 

6 - FATTORE ANZIANITÀ

A sinistra, corpo vertebrale trapezoidale che ha avuto il tempo di deformarsi progressivamente, piatti paralleli e congruenti che traducono una buona stabilità.

A destra, corpo vertebrale rettangolare che non ha avuto il tempo di deformarsi, e importante apertura del disco L5-S1 che traduce l'instabilità

EVOLUTIVITA' IN PERIODO TRANS-PUBERALE

Il periodo puberale rappresenta il rischio evolutivo massimo. Abbiamo l'abitudine di realizzare un trattamento ortopedico conservativo durante questo periodo.

EVOLUTIVITA' ALL'ETÀ ADULTA

Si notano 2 tipi di evolutività all'età adulta:

- l'inseguimento dello scivolamento, come durante il periodo di adolescenza. Può essere un'indicazione chirurgica

- la discopatia degenerativa che accentua lo scivolamento di circa 1 cm a causa del tasso del disco, come lo vediamo nell'esempio a sinistra.

 

 

bullet

II - IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO

INTRODUZIONE

Frequentemente, la pratica intensiva di un sport favorisce una spondilolisi sia a causa di micro-traumi ripetuti, oppure a causa di un'unico trauma.

In pratica quotidiana, è la ginnastica la più grande provveditrice di spondilolisi.

Si ammette tuttavia la necessità di un fattore congenito di fragilità dell'arco posteriore di L5 ed un fattore morfotipologico con accentuazione dell'inclinazione della base sacrale sull'orizzontale e iperlordosi, nella genesi della patologia.

L'esistenza di una spondilolisi è banale in se, bisogna stare attenti a non curare soltanto l'immagine radiologica.

Il problema è quello della stabilità della cerniera lombo-sacrale.

I rischi sono massimi in periodo di crescita puberale, in cui l'osso è fragile, e in cui gli elementi di stabilità perire-articolare sono più agili a causa dell'impregnazione ormonale.

La scoperta di una spondilolisi da un sportivo pone il problema dell'inseguimento dello sport, e molto spesso, in Francia, il medico controindica l'inseguimento dello sport per non prendere il rischio di un aggravamento.

Le ripercussioni psicologiche sono soprattutto maggiori in periodo di adolescenza con rischio di una meno buona qualità ossea e di un'insufficienza di protezione muscolare. Per certi bambini, si tratta di una " vera sfortuna ". Una medaglia su un Curriculum vitae è talvolte importante almeno quanto un diploma.

L'alternativa è il trattamento ortopedico conservativo che permette nella grande maggioranza dei casi, l'inseguimento senza rischio dell'attività sportiva.

PROTOCOLLO

Questo trattamento comporta:

- un'immobilizzazione fissa con lombostat gessato a forma di clessidra durante 3 settimane poi adattamento

- di un ortesi polietilene monococa.

Il corsetto gessato facilita il consolidamento in caso di rottura recente e permette soprattutto di dimostrare l'efficacia del trattamento sui dolori.

L'ORTESI DYNACAST MONOCOCA PALERMITANA

costituisci una soluzione di sostituzione, tenuto conto che in Italia, dopo i 18 anni, le ortesi polietilene non sono più prese in carico.

È realizzata fissa per 3 settimane come un gesso, poi l'ortesi è aperta sul davanti e dei legami velcro permettono di renderla amovibile.

BIBLIOGRAFIA

Micheli L: Back ingiuria in gymnasts. Sovrapposizione Sport Med 4:85, 1985,

Micheli utilizza un lombostat plastico in lordosi corretta.

o88% dei pazienti sono alleggeriti e capaci di riprendere l'attività sportiva in meno di 2 mesi.

o32% presentano un consolidamento della spondilolisi.

oDès che i sintomi sono spariti, è possibile riprendere la competizione dopo allenamento.

LA NOSTRA STATISTICA

Abbiamo studiato 153 casi : 76 ragazze e 77 ragazzi, o una ripartizione equivalente tra i due sessi.

Clinicamente, notiamo:

- Dolori in iperestensione

- Posizione seduta prolungata male sopportata

- Raramente un trauma iniziale violente, i dolori sopraggiungono progressivamente

- Alcuni dolori notturni, aumentati dal cambiamento di posizione,

- L'esame neurologico è normale, i segni radicolari sono minimi.

- La metà dei pazienti non pratica sport, il 10% lo pratica in competizione.

Utilizziamo una classificazione del dolore specifico.

- 0 nessun dolore

- 1 dolore ritrovato soltanto alla palpazione del disco L5-S1

- 2 dolore di sforzo

- 3 dolore di riposo

- 4 dolori quasi permanenti

- 5 ricorsi agli antalgici, eccezionale per il bambino.

Circa il 40% dei pazienti della nostra serie presenta il dolore allo stadio 3.

La rigidità sotto-pelvica iniziale è più debole che prevista, col 90% dei pazienti che presenta un'angolo popliteo inferiore ai 20°.

L'età di scoperta si trova in genere tra i 11 e i 14 anni, al momento della crescita puberale. È probabilmente ciò che spiega la debole rigidità sotto-pelvica.

L'inclinazione della base sacrale è molto superiore alla media di 30°, il fattore morfotipologico è quindi molto importante.

Durante il trattamento, la crescita è stata di 16 cm e l'aumento di peso di 14 Kg

RISULTATI

Il trattamento ha permesso in ogni caso una scomparsa dei dolori.

L'attività sportiva è stata proseguita anche al livello competizione. Quando è stata smessa, il motivo è la scolarità e non i dolori.

I parametri morfologici si sono modificati in modo significativo, in media più di 5°, con diminuzione dell'inclinazione della base sacrale sull'orizzontale, della lordosi e dell'anteversion pelvica.

Nel 10% dei casi, abbiamo constatato un consolidamento.

CONDOTTA DA TENERE

1, prima dell'inizio della crescita puberale, 11 anni per le ragazze e 13 anni per i ragazzi, l'indicazione del trattamento ortopedico dipende da 2 fattori:

- l'iperlordosi

- l'esistenza di dolori allo sforzo

2, in periodo di crescita puberale, 11-13 anni dalle ragazze e 13-15 anni dai ragazzi,

2 condotte son possibile da tenere :

- o interruzione dello sport

- o inseguimento dello sport con protezione sistematica con ortesi 2 ore dopo la pratica dello sport e la notte.

Questa seconda opzione permette di conservare una muscolatura, elemento fondamentale della stabilità all'età adulta.

Tutti i bambini trattati secondo questo protocollo, hanno potuto continuare lo sport e non abbiamo constatato mai aggravamento della spondilolistesi.

All'età adulta, non è stato mai necessario realizzare di intervento chirurgico.

BENEFICI PSICiCHI E FISICI

La spondilolisi è costante da alcuni artisti di circo in particolare i trapezisti. Avendo potuto seguire parecchi di questi artisti, non abbiamo constatato mai di instabilità maggiore.

L'esistenza di una spondilolisi controindica alcune professioni, particolarmente il professorato di educazione fisica, e dei mestieri a rischio, come infermiera.

Pensiamo tuttavia, che è meglio abbordare la ricerca di un lavoro con una buona muscolatura, ed un titolo sportivo regionale.

È l'arresto dell'attività fisica che causa un handicap psicico e fisico e non il contrario. Il ruolo del medico è di aiutare l'adolescente e di adattarsi alla pratica dello sport.

I RISCHI

I rischi di destabilizzazione del rachide sono minimi durante la pratica dello sport, a causa della stabilità attiva della muscolatura. Certi sport molto costrittivi per il rachide, possono essere realizzati con l'ortesi, è il caso dell'equitazione, dello sci, del tennis, del golf...

Abbiamo attualmente delle ortesi in polietilene di 3 mm che permettono la pratica di questi sport.

Consigliamo tuttavia di evitare i salti di più di 50 cm, vale a dire salti in alto ed in lunghezza, così come il trampolino in sci, per esempio.

In certi casi, è il bambino che da solo ridurrà l'intensità dell'attività fisica.

QUALE SPORT PER QUALE BAMBINO?

La pratica di tutti gli sport è possibile.

Quando esiste un'iperlordosi si modificherà il gesto tecnico con per esempio corsa in ciclo posteriore, il tronco leggermente prono avanti, ed evitando i ponti all'indietro in ginnastica per esempio.

Quando il morfostatica è normale, senza iperlordosi, la corsa sarà autorizzata in ciclo anteriore.

Tutti gli sport in estensione, pallacanestro, pallavolo..., favoriscono la troficità muscolare e l'equilibrio propriocettivo del rachide.

horizontal rule

Webmaster Dr. Jean Claude de Mauroy

Questa pagina è stata aggiornata il 12 novembre 2017

SFIMO Srl (Società Franco-Italiana di Medicina Ortopedica) - Via S. Jacini n.35 70125 BARI