LOMBALGIA

Centre Européen de la Colonne Vertébrale - Clinique du Parc Lyon (Fr)

Benvenuti Anat. Fisiol. Definizioni Lombalgia e Caos Classificazione Diagnosi Clinica Lombalgia e Sport Tt Ortop Conservat Ergonomia Piacenza 2004

 

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Le radici nervose toccano il canale midollare a livello del foro di coniugazione .La radice di L5 esce a livello del L5-S1

La lombalgia è spesso d’origine discale con difetto d'idratazione e ernia del disco L5-S1 Clinicamente , esiste una limitazione della flessione anteriore del tronco

e un disfunzionamento con attitudine antalgica.

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Le pagine che state per leggere servono di supporto alle formazioni professionistiche realizzate in Francia ed in Italia, sono destinate inanzi tutto ai nostri pazienti ed ai nostri collaboratori, siete communque tutti i benvenuti. Sono originali a due titoli. Al livello, comprensione della lombalgia, fanno riferimento alla teoria del caos deterministico, al livello terapeutico, abbiamo sviluppato il trattamento ortopedico conservativo lionese iniziato 50 anni fa da Jean du Peloux e Pierre Stagnara. Questo trattamento è sconosciuto per raggioni pratiche (qual'è il medico che dispone di una salla gesso e del punto asciugamento a prossimità dello studio e soprattuto di un'infermiere gessista ?) ; tuttavia è logico, si integra perfettamente alla teoria del caos deterministico, e completa i fallimenti degli altri trattamenti.

Jean Claude de Mauroy

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"La parola più forte della lingua francese : dolore" (Paul Valéry)

Il dolore è percepito in modo diverso secondo le epoche e le società. Uno recente studio sulle lombalgie in una società di aborigeni australiani dimostra che la frequenza delle lombalgie è importante, ma questi pazienti non presentano comportamenti dolorosi, non considerano la lombalgia come una malattia e non hanno mai consultato per questo sintomo

Nella nostra società, al contrario, la prevalenza dei soggetti che soffrono di lombalgie, in dieci anni è passata dal 3,4 al 9 % e dei articoli « grande pubblico » mettono in causa il comportamento medico.

Anche la giustizia, dopo avere utilizzato il dolore per ottenere confessioni, le attribuisce ormai un « quantum doloris ». Ci è sembrato opportuno rifare il punto nell’ambito della nostra specialità di medicina di rieducazione.

Il dolore è definito dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore come « un’esperienza sensoriale e emozionale sgradevole, associata ad una lesione tessulare reale o potenziale, oppure descrita in termini evocando una tale lesione ».

Descartes aveva descrito il circuito del dolore secondo un traggito specifico rilegando direttamente la periferia ove la sensazione prende la sua origine ai centri superiori ove è rissentita.

E’ nel 1965 che Ronald MELZACK e Patrick WALL dimostrano che il piano midolare è la sede di mecanismi suscettibili di modificare o più giustamente, di modulare la trasmissione del segnale di nocività.

Quest’ipotesi di lavoro fecondo non ha più ormai che un’interesse storico.

Una migliore conoscenza dei sistemi di controllo serotoninergici, noradrenergici e opiodi del dolore permettono una cura antalgica precoce e efficace evitando cosi di passare ad un modo cronico.

In effetti, sapiamo che esistono dei fenomeni di sensibilizzazione che amplificherano l’influsso nocicettivo e condurano a delle modifiche durabili delle strutture membranari.

Tante tecniche di rieducazione, e particolarmente la fisioterapia, hanno mira antalgica e il medico di rieducazione trova naturalemente il suo posto in un Centro di valutazione e del trattamento del dolore.

Che esercitiamo da soli oppure in seno ad una squadra multidisciplinare, dobbiamo allargare la nostra relazione col malatto doloroso tramite una valutazione psico-sociale ed economica. Una controversia con un sistema di assicurazione rende illusoria la sparizione del dolore che penalizzerebbe il paziente nel suo procedimento in corso.

La nostra specialità è ugualmente confrontata a delle patologie dolorose specifiche, di cui considereremo i principali capitoli.

L’algologia diventa poco a poco una specialità medica e speriamo fari approfitare dell’esperienza acquisita nell’ambito dell’insegnamento del Diploma Inter-Universitario sul dolore.

Le lombalgie pongono un problema. Considerate come un processo quasi fisiologico dai medici, è spesso definita come "banale o comune" e non insegnata, mentre le ripercussioni socio-professionali possono essere maggiori e condure a spese considerevoli. Perchè questa situazione paradossale ?

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1 - Discordanze a tutti i livelli

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diagnosi (molto variabili, spiegano soltanto il 10% delle lombalgie)

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esame clinico (nessun è valido trane la percossa forte delle vertebre lombari con l'aiuto del pugno nella sciatica)

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esami complementari (poco utili perchè numerevoli falsi positivi e negativi e spesso proibiti dalle R.M.O.)

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iconografia (non ha nessun legame con la clinica, la relazione del radiologo serve spesso di supporto alla sofferenza)

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trattamenti (sono molto diversi, cio' che significa che nessuno è realmente efficace, la lombalgia acuta guarisce in 3 settimane nel 90% dei casi con o senza trattamento, per la lombalgia cronica, l'artrodesi lombare realizzata da 30 anni non ha mai fatto la prova della sua efficacia).

 

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2 - Specializzazione medica inesistente

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La specialità di medicina del dorso non esiste. Medici generalisti, reumatologhi, chirurgi ortopedici, neurochirurgi, medici di rieducazione, neurologi, anestesisti nell'ambito di consulti sul dolore... interpreteranno il "ho male alla schiena" secondo la loro specialità. In fatti, tutti temono questi pazienti per i quali sanno di non poter fornire soluzione soddisfacente.

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Il fallimento e l'impotenza della medicina tradizionale lascia il posto a numerosi specialisti non medici : conciaossa, chiropratici, vertebro-terapeuti, osteopati...

 

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3 - Confusione dei termi

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La lombalgia "comune", "banale" non esiste. Nulla è meno comune e banale della lombalgia. Esistono soltanto 2 lombalgie

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LA LOMBALGIA ACUTA per laquale la teoria del caos deterministico trova tutta la sua applicazione. I schema lineari avendo tutti fallito. Si tratta di una lombalgia che ha iniziato meno di 2 mesi indietro. La definizione non ha nessun rapporto con l'importanza della sintomatologia.

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LA LOMBALGIA CRONICA avendo iniziato più di 2 mesi fa e che evolve come un cancro verso l'invalidità.

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Storia naturale della lombalgia acuta

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80 % della popolazione adulta soffre o soffrirà un giorno di lombalgie.

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Questa frequenza a triplicato in Francia dal 1982 al 1992.

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L'incidenza annuale è del 10%

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Il picco di frequenza si situa attorno ai 40 anni.

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9 % dei consulti del generalista (2o posto) benchè soltanto 1/4 dei lombalgici consulti per il mal di schiena..

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7 % delle interruzioni di lavoro.

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8 % degli atti di radiologia.

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30 % delle prescrizioni di rieducazione.

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La lombalgia acuta guarisce nel 80% dei casi con o senza trattamento in 3 settimane.

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La sua evoluzione è di tipo caotico.

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Storia naturale della lombalgia cronica

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13 % delle invalidità 3° causa, ma 1° causa prima dei 45 anni

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Il peso socio-economico dell'invalidità per lombalgie croniche è in aumento esponensiale nei paesi industrializzati. Negli Stati Uniti tra gli anni 1960 e 1980 l'invalidità lombalgica ha aumentato 14 volte più infretta rispetto alla popolazione e il suo costo è stato moltiplicato per 27 (mentre il costo dell'invalidità tutte cause confuse era moltiplicato soltanto per 3,5). In parallelo, le somme riservate alla prevenzione non sono mai state cosi importanti.

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L'uomo che soffre già da tempo malgrado un'esame clinico che rimane speratamente normale, degli esami complementari senza nessun particolare, dei trattamenti efficaci, conduce spesso ad un rigetto del malato da parte del medico. Questo fallimento parte da un'malinteso, il medico pensa "non ha niente" ed il malato pensa "non trova".

 

Da parte del malato :

L’uomo che soffre è un soggetto depresso, la sua imagine è deprezzata, ne risulta un sentimento di inutilità, di incapacità... La sua relazione al mondo è cambiata, il ruolo in famiglia non n'è più tenuto, il posto sociale vacilla, l'insersione professionale si degrada, ne risulta che il cerchio degli incontri sparisce. L'uomo sofferente è un soggetto anzioso, il suo dolore non è spiegato, la medicina è in fallimento, l'avenire incerto.

L'uomo che soffre sollecita un riconoscimento del suo dolore, il malatto rivendica uno statuto alquale non ha diritto ; il cammino dell'agressività, del rigetto, dell'esclusione è preso. Il paziente che desidera dimostrare con le prove della sua malattia, moltiplica i consulti, i bilanci. Alla sofferenza iniziale si aggiunge la sofferenza della relazione medica. L'agressività si installa, il paziente incompreso organizza la sua richiesta su un modo rivendicativo, danneggiato chiede riparazione ad un corpo sociale anonimo sotto la forma di una messa in invalidità...

 

Da parte del medico :

Il dolore cronico mette il medico in una situazione di scacco a diversi livelli.

Il classico procedimento medico non è soddisfato, ne sul piano diagnostico, ne sul piano terapeutico, il medico puo' anche lui diventare agressivo, la medicina organica è diventata una medicina di organi perchè è il campo del conosciuto, dell'azione, della sicurezza, della riuscita, dell'efficacia. Gli ospedali moderni hanno elaborato l'insegnamento e la formazione continua su questa medicina ; il "psi" rimane il campo di alcuni specialisti, l'unità e la globalità della persona si sono persi. Gli studenti in medicina vanno in questo senso, non vogliono filosofia, discorsi, di interrogazioni, di riflessione "non siamo qui per riflettere ma per imparare".

La presa in carico del lombalgico cronico suppone una nuova medicina, una medicina diversa : la medicina del paziente che soffre. Il sintomo dev'essere integrato in un'insieme cercando di ri-introdure la parola "parole piuttosto che dolori".

Nei casi in cui si è potuto evidenziare un'organicità limitata con forte proporzione tra il danno organica e il dolore, il dibattito diventa ancore più difficile. L'organicità puo' un tempo illudere, intratenere una speranza finta. Più duro sarà il fallimento della terapeutica.

 

In conclusione

Il classico schema medicale : medecina dell’organo = conosciuto, azione, sicurezza, riuscita dev'essere sostituito da un scenario incerto di tipo caotico : medicina del paziente = sconosciuto, inazione, insicurezza, fallimento. Purtroppo, il contesto socio-economico attuale della presa in carico del paziente non permette questa medicina.

 

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Storia naturale del passaggio dall'acuto al cronico (per ordine di importanza pratica)

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IL RIPOSO. Puo' essere utile se è localizzato alla zona lombare. E' nocivo se interrompe l'attività quotidiana. Un'interruzione del lavoro è una contro-indicazione che condurrà infretta alla lombalgia cronica.. La soluzione esiste si chiama "lombostat gessato aspirina" che permette di proseguire un'attività quasi normale. Non confondere gesso e resina oppure cintura elastica di farmacia.

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GLI INFORTUNI SUL LAVORO.. La legislazione è chiara, esiste la presunzione di imputabilità . Nell'ambito della lombalgia acuta, si puo' apprezzare il tempo di cicatrizzazione del legamento a 3 settimane ("distorsione vertebrale") e percio' un massimo di 6 settimane di imputabilità al titolo dell'infortuno sul lavoro. Tutto il resto è soltanto lo stato anteriore o malattia. Lo statuto di infortuno sul lavoro è uno tra gli elementi fondamentali di passaggio, soppratutto quando si tratta di un lavoro manuale e che si sa illusoria la riqualificazione. La soluzione esiste, si chiama il trattamento in urgenza delle pratiche degli infortuni sul lavoro per lombalgia acuta.

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L'ETA'. Il rischio è massimo tra i 35 e i 45 anni. Si puo' tranquillizzare il paziente, il rachide è stabile e risque est maximum entre 35 et 45 ans. On peut rassurer le patient, le rachis diventa più stabile mentre si invecchia : la lombalgia cronica è come il buon vino, migliora spontaneamente con l'età. La soluzione esiste : in questa Durante questo spazio di tempo, si dovrà ricorrere ad un trattamento veloce ed efficace tipo "trattamento ortopedico conservativo".

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L' ICONOGRAFIA MEDICALE. Quando si chiede ad un paziente perchè consulta, non ci risponde "perchè soffro di lombalgia", ma "ho artrosi lombari", tendendo un pacco di radiografie. La relazione del radiologo ha spesso un'effetto devastatore sul paziente. Realizzata per eliminare una lombalgia sintomatica (1% delle lombalgie acute), i tentativi di interpretazione del sintoma lombalgia con l'iconografia, conducono nel 99% dei casi al fallimento ed in ogni caso, non si tratta un'imagine radiologica, ma un paziente. La soluzione non esiste, il medico curante sbaglia sempre. Se lascia passare un tumore al reno, si rende ridicolo, se gli esami rimangono negativi, favorizza il passaggio verso la cronicità.

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I TRATTAMENTI ANTALGICI. Il dolore è un meccanismo naturale di protezione del rachide. Prendere un'antalgico è come guidare senza mettere la cintura di sicurezza. Per definizione, sono poco efficaci nel caso della lombalgia cronica, cio' che rende drammatica la situazione e favorisce il passaggio verso la cronicità. La soluzione esiste, si tratta della chinesiterapia, il contatto manuale e verbale col praticante sono degli elementi indispensabili. Quando si realizza uno studio ?? di diverse tecniche di rieducazione : ad esempio, in lordosi, in cifosi e in piscina con 3 kinesiterapisti estratti a sorte ognuno applicando i 3 metodi, si nota che il risultati migliori non sono legati alla tecnica, ma al kinesiterapista : "parole piuttosto che dolori". "Primum non nocere". Non è per niente che il linguaggio corrente confonde medicinali e droga.

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Webmaster Dr. Jean Claude de Mauroy

Questa pagina è stata aggiornata il 12 novembre 2017

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